Chercheur principal : Bruno Benevit
Titre original: L'assurance publique évince-t-elle l'assurance privée ?
Auteurs: David M. Cutler et Jonathan Gruber
Lieu de l'intervention : États Unis
Taille de l'échantillon : 266 421 enfants, 549 472 adultes
Secteur: Santé
Variable principale d'intérêt : Couverture d'assurance maladie
Type d'intervention : Admissibilité; Montant de la couverture d'assurance
Méthodologie: Variable instrumentale
Résumé
L'accès étendu aux services de santé suscite une forte demande et un grand intérêt public. Parallèlement, les gestionnaires publics doivent relever le défi d'identifier les conséquences négatives de l'application de subventions sur ce marché. Cet article vise à analyser les impacts de la politique d'élargissement des critères d'admissibilité au programme. assistance médicale aux indigents Concernant la couverture du programme, l'étude examine la couverture d'assurance maladie privée. Elle vérifie également l'impact sur l'assurance maladie fournie par l'employeur. À l'aide d'une méthode d'estimation par variables instrumentales, les auteurs constatent que l'élargissement des critères d'admissibilité a entraîné une augmentation du recours au programme et de la couverture totale ; toutefois, cette évolution s'est accompagnée d'une réduction de la couverture et du recours à l'assurance maladie fournie par l'employeur.
- Problème de politique
La mise en place de services d'assurance publique gratuits a des conséquences sur l'ensemble du marché, car elle modifie sa structure d'offre. Théoriquement, assistance médicale aux indigents Il s'agit d'une police d'assurance très avantageuse, offrant une large couverture avec des frais minimes, voire nuls, pour les bénéficiaires. Cependant, son coût est subventionné et donc inférieur à celui d'une assurance privée. En raison des faibles taux de remboursement, les prestataires de soins hésitent souvent à y recourir. assistance médicale aux indigents (Currie et al., 1995). La valeur de assistance médicale aux indigents L’adhésion au secteur privé peut être faible en raison des difficultés de transition vers ce secteur en cas de problèmes de santé préexistants. assistance médicale aux indigents Elle peut également être affectée par la stigmatisation associée aux programmes publics ou par les difficultés d'inscription liées à la bureaucratie.
Les régimes d'assurance maladie subventionnés par l'État offrent un ensemble de services homogène à leurs bénéficiaires. Par conséquent, les personnes qui optent pour assistance médicale aux indigents Ils renoncent à la possibilité de compléter leur accès aux services de santé. Cette situation implique que les personnes qui accordent peu d'importance à ce type de service adhèrent au programme, tandis que celles qui sont prêtes à payer davantage pour la qualité et la quantité de ces services optent pour une assurance privée.
En ce sens, le défi pour les décideurs politiques consiste à vérifier les effets induits par l'élargissement du programme. assistance médicale aux indigents en matière de couverture d'assurance maladie de la population, et s'étend à l'identification des mécanismes qui expliquent ces impacts potentiels sur le secteur.
- Contexte de mise en œuvre et d'évaluation
L'expansion du programme assistance médicale aux indigents L'extension du programme visait à élargir la couverture aux populations les plus démunies. Avant cette extension, les critères d'admissibilité étaient excessivement restrictifs, ne concernant que les personnes vivant dans l'extrême pauvreté et/ou les familles monoparentales. En 1987, le pourcentage d'enfants et de femmes en âge de procréer admissibles au programme était respectivement de 17,8 % et 21,1 %. Cinq ans après le début de l'extension du programme, ces chiffres atteignaient respectivement 27 % et 44,9 %. Par ailleurs, près de 90 % des assurances maladie privées aux États-Unis étaient fournies par les employeurs.
L'objectif de cet article était d'analyser comment l'expansion de assistance médicale aux indigents L'étude a examiné l'impact de l'élargissement des critères d'admissibilité à l'assurance maladie sur la couverture santé de la population américaine. En observant les différences de services et d'incitations entre les secteurs public et privé de l'assurance maladie, l'étude vérifie les répercussions possibles dans les deux secteurs et analyse si le nombre de personnes non assurées a augmenté. De plus, les auteurs analysent comment cet élargissement a affecté… assistance médicale aux indigents Cela a affecté l'offre et la souscription aux polices d'assurance privées proposées par les employeurs.
- Détails de la politique/du programme
Le programme assistance médicale aux indigents L’admissibilité des femmes enceintes et des enfants a toujours été liée à la participation au programme. Aide aux familles avec enfants à charge L’AFDC, une politique d’aide aux familles avec enfants à charge, ciblait principalement les familles monoparentales. Ce lien a entraîné des restrictions d’accès au programme en raison de ses critères d’admissibilité. Parallèlement, plusieurs autres programmes étatiques existaient, visant à assouplir ces critères socio-économiques. Medicaid. Toutefois, les critères relatifs à la structure familiale limitaient encore cette politique aux personnes se trouvant en situation d'extrême pauvreté.
Afin d'étendre la couverture d'assurance aux populations à faibles revenus, le lien entre la couverture AFDC et l'admissibilité à Medicaid a été progressivement assoupli pour les femmes enceintes et les enfants. Selon Currie et Gruber (1994), ces mesures ont favorisé l'élargissement des critères d'admissibilité au programme. assistance médicale aux indigentsCette mesure a considérablement relevé le plafond de revenus pour que les familles puissent bénéficier du programme et a supprimé les restrictions concernant les familles non monoparentales. Les enfants nés après le 30 septembre 1983 dans un contexte de pauvreté étaient entièrement couverts, quelle que soit la composition familiale. Par la suite, de nouvelles mesures adoptées en 1992 ont étendu l'obligation de couverture aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 6 ans et ont assoupli les critères de pauvreté fixés par les États.
- Méthode
Cet article a utilisé la base de données Current Population Surveys (Enquêtes démographiques actuelles – CPS) de mars 1988 à 1993. Le CPS est la plus grande enquête annuelle représentative à l'échelle nationale sur les données démographiques relatives à la couverture d'assurance et aux informations sur l'admissibilité aux programmes. assistance médicale aux indigentsL'échantillon utilisé comprend 815 893 observations, dont 266 421 concernent des enfants (de 0 à 18 ans), 194 139 des femmes en âge de procréer (de 15 à 44 ans) et 355 333 des adultes. L'étude a également utilisé le supplément sur les avantages sociaux des employés (Supplément aux avantages sociaux des employés) pour les données CPS de mai 1988 et avril 1993.
Il est essentiel de contrôler les biais potentiels dans les estimations, ce qui exige certaines précautions concernant les variables utilisées dans le modèle. Les enfants doivent être catégorisés par âge compte tenu des différences de demande et d'admissibilité entre les nouveau-nés et les autres enfants. De plus, l'utilisation de la variable d'admissibilité directe n'est pas appropriée car les critères d'admissibilité du programme prennent en compte les caractéristiques démographiques et socioéconomiques de la famille, la couverture privée des travailleurs à faible revenu, les différences d'expansion d'un État à l'autre et les variations de la fréquence d'octroi de l'admissibilité en fonction des variables utilisées.
Pour traiter les problèmes d’endogénéité, les auteurs adoptent des variables instrumentales (VI) corrélées à l’admissibilité au programme. assistance médicale aux indigentsLa première variable instrumentale (VI) correspond à l'admissibilité individuelle (VI_admissibilité) et est calculée en tenant compte des moyennes d'admissibilité au niveau des États, à partir d'échantillons aléatoires nationaux. La seconde VI vise à représenter la valeur monétaire relative des dépenses de santé familiales couvertes par assistance médicale aux indigents (IV_%DollarsDe plus, la deuxième variable instrumentale est divisée en deux parties, représentant la valeur de couverture de l'individu (IV_%Dollarsproprio) et le montant de la couverture pour les autres membres de la famille (IV_%Dollarsfamilia).
Des variables instrumentales sont utilisées pour mesurer l'impact de l'élargissement des critères d'admissibilité à assistance médicale aux indigents concernant les variables de résultat analysées. La première variable instrumentale mesure l'effet de l'éligibilité à la assistance médicale aux indigentsLes autres variables mesurent l'effet de la couverture des frais de santé offerte par le programme. Les variables de résultat définies étaient : (i) la couverture offerte par le programme, (ii) la couverture d'assurance privée et (iii) le taux de personnes non assurées. Les modèles ont également pris en compte des covariables démographiques, notamment le sexe (présence d'enfants), l'origine ethnique, la situation matrimoniale, le nombre de personnes actives au sein du ménage, le sexe du chef de ménage, ainsi que des variables binaires d'âge, d'État et d'année.
Toutes les analyses utilisent les données du CPS. La première analyse de l'étude estime l'effet de l'admissibilité au programme. assistance médicale aux indigents pour le groupe d'enfants et de femmes en âge de procréer, sur les variables de résultat : (i) couverture de assistance médicale aux indigents, (ii) la couverture par des régimes d'assurance privés et (iii) l'absence de couverture d'assurance maladie. La deuxième analyse intègre les données du supplément Supplément aux avantages sociaux des employés à partir du CPS et vérifie l'impact de la variable IV_%Dollars Pour tous les travailleurs âgés de 24 à 64 ans, les variables de résultat sont les suivantes : (i) la couverture d’assurance proposée par les employeurs, (ii) les offres d’assurance proposées par les employés et (iii) l’adhésion des employés à l’assurance proposée par les employeurs. La troisième analyse examine l’impact de la variable IV_%Dollars Pour les hommes âgés de 24 à 64 ans, l'analyse porte sur les variables suivantes : (i) la couverture d'assurance offerte par l'employeur, (ii) la couverture d'assurance individuelle et (iii) la couverture d'assurance pour les personnes à charge. La quatrième analyse vérifie l'effet des variables IV_%Dollarsown et IV_%Dollarsfamily concernant les variables de résultat : (i) la couverture de assistance médicale aux indigents, (ii) la prise en charge par des régimes d'assurance privés et (iii) la non-prise en charge par l'assurance maladie. Enfin, les auteurs présentent l'impact sur la couverture globale en tenant compte de la prise en charge conditionnelle et de l'utilisation non continue du programme. Medicaid.
- Principaux résultats
Concernant la première analyse, les résultats ont montré une augmentation significative de la couverture des enfants par le programme. assistance médicale aux indigentsCependant, cette situation s'est accompagnée d'une réduction de la couverture privée et d'une absence de couverture, deux réactions conformes aux attentes. Les résultats concernant les femmes en âge de procréer n'indiquent pas d'augmentation de la couverture par assistance médicale aux indigentsCependant, elles démontrent une réduction de la couverture privée et une augmentation de l'absence de couverture dans des proportions proportionnelles.
Les estimations issues de la deuxième analyse ont démontré que la valeur monétaire de la couverture familiale fournie par assistance médicale aux indigents Elle a considérablement réduit la couverture d'assurance privée des travailleurs âgés de 24 à 64 ans. De plus, l'absence d'effet sur les offres d'assurance des employeurs et la réduction du nombre de souscriptions aux régimes d'assurance privée indiquent que la réduction de la couverture d'assurance privée est survenue volontairement de la part des employés.
Les résultats de la troisième analyse ont indiqué que l'élargissement des critères d'admissibilité aux enfants entraînait des changements dans le type de couverture privée demandée, avec une augmentation de la couverture individuelle pour les hommes adultes et une réduction de la couverture pour les personnes à charge. Les résultats de la quatrième analyse ont démontré que les augmentations de la valeur monétaire de la couverture familiale entraînaient une augmentation de la couverture pour… assistance médicale aux indigents des enfants et des femmes en âge de procréer. Cependant, les deux groupes ont constaté une réduction de leur couverture d'assurance privée en raison de la valeur de leur propre couverture et de celle de leur famille.
Compte tenu des estimations de l'effet d'une adhésion accrue à assistance médicale aux indigents (800 000 personnes) et une réduction du nombre de souscriptions à une assurance privée (700 000 personnes), les estimations indiquaient une stagnation relative de la couverture totale pour les femmes. En considérant la couverture conditionnelle de assistance médicale aux indigentsLes auteurs ont constaté que la couverture de assistance médicale aux indigents Chez les femmes, le nombre d'utilisatrices a augmenté de 900 000. Les auteurs ont estimé ce résultat en tenant compte du coût annuel des services liés à la grossesse pour les femmes en âge de procréer. De même, pour les enfants, la couverture a progressé de 1,5 million. assistance médicale aux indigents Directement, 400 000 personnes ont été couvertes sous conditions, et 600 000 ont bénéficié d’une réduction de la couverture privée. Au total, les résultats indiquent une augmentation de 3,5 millions du nombre de personnes couvertes par le programme. assistance médicale aux indigents et une réduction de 1,7 million de couvertures privées.
- Leçons de politique publique
Cette étude a analysé les conséquences de l'élargissement des critères d'admissibilité au programme. assistance médicale aux indigents observés entre la fin des années 80 et le début des années 90. Les données recueillies dans cette étude indiquent que l'augmentation de la couverture du programme assistance médicale aux indigents Cette mesure s'est faite au détriment d'une réduction de la couverture d'assurance privée pour toutes les couches de la population.
Le segment jeunesse a montré la plus grande convergence en faveur de la couverture de assistance médicale aux indigents, conformément à l'orientation définie par les politiques de flexibilité d'admissibilité du programme. Les résultats concernant la couverture conditionnelle de assistance médicale aux indigents Pour les femmes et les enfants, cela fournit des informations importantes sur l'utilisation et/ou la connaissance des critères d'admissibilité, indiquant qu'une grande proportion de femmes ne bénéficient du programme qu'à la fin de leur grossesse.
Bien que tous les segments de la population aient réduit leur couverture d'assurance privée, l'offre de ces services par les employeurs est restée inchangée, ce qui indique que cette diminution est le fruit d'un choix des employés. Globalement, les estimations de cette étude indiquent que l'expansion de assistance médicale aux indigents Elle est responsable de 17 % de la baisse de la couverture d'assurance maladie privée observée entre 1987 et 1992.
Références
Currie, J. et Gruber, J. (1994), Sauver des bébés : l’efficacité et le coût des récentes extensions de l’admissibilité à Medicaid pour les femmes enceintes, n° w4644, National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA, p. w4644.
Currie, J., Gruber, J. et Fischer, M. (1995), « Paiements aux médecins et mortalité infantile : données issues de la politique tarifaire de Medicaid », La revue économique américaine, Vol. 65 n° 2, p. 106–111.
