Chercheur principal : Viviane Pires Ribeiro
Titre du document : Construire des systèmes de santé résilients : preuves expérimentales de la Sierra Leone et de l'épidémie d'Ebola de 2014
Auteurs: Darin Christensen, Oeindrila Dube, Johannes Haushofer, Bilal Siddiqi et Maarten Voors
Lieu de l'intervention : Serra Leoa
Taille de l'échantillon : 5.080 XNUMX ménages
Thème principal : Santé
Variable principale d'intérêt : Système de santé
Type d'interventionSuivi communautaire et récompenses non financières
Méthodologie: Randomisation
L’amélioration de la qualité perçue des soins de santé peut-elle promouvoir la santé communautaire et, à terme, contribuer à endiguer les épidémies ? Pour tenter de répondre à cette question, Christensen et al. (2021) ont mené une expérience de terrain dans le contexte de la crise Ebola de 2014 en Afrique de l’Ouest afin d’évaluer deux programmes visant à améliorer le recours aux dispensaires publics et la qualité des soins qui y sont dispensés. L’un des programmes était axé sur le suivi communautaire, tandis que l’autre récompensait le personnel des dispensaires par des prix non financiers. Les résultats indiquent globalement que la promotion de la responsabilisation a non seulement le pouvoir d’améliorer les systèmes de santé en temps normal, mais aussi de les rendre plus résilients face aux crises émergentes.
Contexte d'évaluation
Les pays en développement se caractérisent par des taux de mortalité et de morbidité élevés. La faible utilisation des systèmes de santé, due à la perception d'une qualité insuffisante des soins dispensés par le personnel soignant, constitue un facteur pouvant y contribuer. Ce facteur compromet non seulement le traitement des maladies endémiques, mais peut également entraver la maîtrise des épidémies émergentes. La maîtrise des épidémies exige le respect des directives de santé publique en vigueur, telles que le dépistage et la mise en quarantaine. Comme l'ont démontré les épidémies de Covid-19, de Zika et d'Ebola, les épidémies et les pandémies sont récurrentes et ont des conséquences dévastatrices aux niveaux local et mondial.
En septembre 2014, lorsque l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a décrit l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest comme l’urgence de santé publique aiguë la plus grave jamais vue dans les temps modernes, la Sierra Leone, officiellement la République de Sierra Leone, était l’un des pays dont les problèmes de santé chroniques étaient exacerbés par cette crise.
À la fin de la crise, début 2016, lorsque les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) estimaient à plus de 28 000 le nombre de cas confirmés, suspects ou probables, la Sierra Leone représentait environ la moitié de ces cas et un peu moins de 4 000 décès.
Détails de l'intervention
Avant l'épidémie d'Ebola en Sierra Leone, Christensen et al. (2021) ont conçu une expérience de terrain à grande échelle afin d'évaluer deux programmes visant à améliorer l'utilisation des dispensaires publics et la qualité des soins qui y sont dispensés. La période de recherche leur a permis d'examiner les effets des programmes en temps normal et pendant la crise d'Ebola qui a suivi (la recherche s'est achevée en juin 2013 et le premier cas d'Ebola a été signalé en mai 2014). Par la suite, les auteurs ont évalué les effets de ces programmes durant l'épidémie d'Ebola. Cela leur a permis d'observer si les interventions avaient contribué à la résilience du système de santé.
L'étude a porté sur 318 cliniques de soins de santé primaires. Parmi celles-ci, 254 ont été analysées, toutes les cliniques de l'échantillon étant distantes d'au moins 3 kilomètres afin de minimiser les interférences. Au début de l'étude, les cliniques comptaient en moyenne un peu plus de deux membres du personnel et fonctionnaient six jours par semaine, prenant en charge environ 450 patients par mois.
Plus de 80 % des dispensaires avaient des murs et des plafonds en bon état, un accès à l'eau courante ou protégée et des stocks de médicaments de base (par exemple, des sels de réhydratation orale et des antibiotiques). Cependant, seulement 10 % d'entre eux disposaient d'un éclairage électrique fonctionnel.
Détails de la méthodologie
Christensen et al. (2021) ont réparti aléatoirement 254 cliniques entre deux groupes d'intervention et un groupe témoin, en partenariat avec le gouvernement de Sierra Leone et trois organisations non gouvernementales (ONG) internationales. La première intervention, le Suivi communautaire (SC), a fourni des informations aux patients et a mis en place un forum public pour évaluer les professionnels de santé de première ligne. Ce dispositif a également distribué des formulaires d'évaluation des services de santé locaux et organisé des réunions entre les membres de la communauté et les professionnels de santé afin de discuter de ces évaluations et d'élaborer des plans d'action conjoints pour améliorer la prestation des services.
La seconde intervention consistait en des récompenses non financières destinées à améliorer les cliniques. Le personnel clinique était incité à élaborer des plans d'action, et les cliniques lauréates recevaient des plaques commémoratives et des lettres de recommandation de la part des autorités locales. Aucun des deux programmes ne fournissait de ressources aux cliniques ; leur objectif était plutôt de motiver les professionnels de santé à offrir des soins de meilleure qualité malgré les contraintes budgétaires.
Afin de déterminer si les interventions contribuent à la résilience du système de santé, l'étude s'est intéressée à leur impact sur le signalement des cas d'Ebola. À cette fin, les auteurs ont utilisé une base de données non identifiée, gérée par le gouvernement de Sierra Leone et les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC), pour établir des statistiques hebdomadaires sur le nombre de patients testés et confirmés dans de petites unités administratives appelées sections. La recherche s'est concentrée sur les 160 sections de l'échantillon expérimental qui comportaient chacune une clinique, ce qui a permis un codage précis du statut de traitement dans chaque section.
Les 254 cliniques de l'échantillon ont été regroupées en trios appariés selon l'algorithme d'appariement non bipartite de Greevy et Beck (2016). Les cliniques d'un même trio étaient situées dans le même district et présentaient des niveaux d'utilisation et de performance similaires au départ. Par blocage des trios appariés, 84 cliniques ont été randomisées dans le groupe témoin, 85 dans le groupe de suivi communautaire (SC) et 85 dans le groupe de récompenses non financières (RNF).
Résultats
Deux ans avant l'épidémie d'Ebola de 2014 en Afrique de l'Ouest, Christensen et al. (2021) ont réparti aléatoirement deux interventions dans des dispensaires publics en Sierra Leone : l'une axée sur la surveillance communautaire et l'autre proposant des récompenses non financières au personnel. Avant la crise d'Ebola, les deux interventions ont permis d'accroître la fréquentation des dispensaires et la satisfaction des patients. La surveillance communautaire a également amélioré la santé infantile, entraînant une réduction de 38 % de la mortalité des enfants de moins de cinq ans. Plus tard, pendant la crise, les interventions ont également permis d'augmenter de 62 % le nombre de cas d'Ebola déclarés, et la surveillance communautaire a considérablement réduit la mortalité liée à Ebola.
Les données relatives aux mécanismes d'action indiquent que les deux interventions ont amélioré la qualité perçue des soins en incitant les patients à signaler leurs symptômes d'Ebola et à consulter un médecin. L'amélioration des résultats de santé observée dans le cadre du suivi communautaire suggère que ces changements reflètent, en partie, une amélioration de la qualité des soins dispensés.
L’étude indique donc que l’amélioration de la perception de la qualité des soins dans les cliniques d’intervention a entraîné une augmentation des signalements pendant la crise, et que les améliorations des soins dispensés dans les cliniques de surveillance communautaire se sont maintenues tout au long de cette période. Ainsi, la surveillance communautaire a des effets qualitativement plus importants que les récompenses non financières offertes au personnel des cliniques avant et pendant l’épidémie d’Ebola. Cela suggère que l’implication de la communauté dans la promotion de la responsabilisation peut être particulièrement efficace pour améliorer la qualité des services de santé.
Leçons de politique publique
Les résultats observés indiquent non seulement des améliorations suite à la mise en œuvre d'interventions à court terme dans le système de santé, mais aussi une résilience face aux crises survenant à long terme. Selon Christensen et al. (2021), l'augmentation du nombre de patients ayant recours aux services de santé avant l'épidémie d'Ebola, même si elle n'était pas importante, a eu des répercussions significatives pendant la pandémie.
Cela suggère que les mesures incitatives ont contribué à des changements modérés dans la perception de la qualité des soins. Elles peuvent donc renforcer les systèmes de santé en période de crise et s'avérer très bénéfiques durant ces périodes critiques. Si ces interventions sont également efficaces dans d'autres contextes, elles pourraient constituer une approche prometteuse pour se préparer aux futures crises sanitaires.
L'amélioration des résultats sanitaires constatée grâce au suivi communautaire indique que ces changements reflètent, en partie, une amélioration de la qualité des soins dispensés. Globalement, les résultats suggèrent que la promotion de la responsabilisation a non seulement le pouvoir d'améliorer les systèmes de santé en temps normal, mais aussi de les rendre plus résilients face aux crises émergentes.
Références
CHRISTENSEN, Darin et al. Construire des systèmes de santé résilients : données expérimentales de la Sierra Leone et de l'épidémie d'Ebola de 2014. Le Journal trimestriel d'économie, v. 136, non. 2, p. 1145-1198, 2021.
