Chercheur principal : Bruno Benevit
Titre original: Perdre la prosocialité dans la quête du talent ? Tri, sélection et productivité dans la prestation des services publics
Auteurs: Nava Ashraf, Oriana Bandiera, Edward Davenport et Scott S. Lee
Lieu de l'intervention : Zambie
Taille de l'échantillon : 1.585 adultes
Secteur: Santé
Variable principale d'intérêt : Motivation prosociale
Type d'intervention : Avantages liés à la carrière
Méthodologie: OLS, DID
Résumé
O compromis Le lien entre les compétences et l'engagement des professionnels de santé peut être un facteur déterminant pour expliquer la qualité des services de santé, révélant une dualité entre motivations extrinsèques et intrinsèques. Afin d'analyser l'interaction de ces incitations, les auteurs de cet article ont mené une expérience de recrutement national en Zambie pour évaluer si l'offre d'avantages liés à la carrière incitait à recruter des professionnels moins altruistes. Les résultats montrent que ce phénomène n'a été observé que chez les travailleurs peu qualifiés et que ceux qui ont opté pour cette voie professionnelle sont plus compétents et tout aussi altruistes. De plus, cette mesure a permis d'améliorer plusieurs indicateurs de santé des patients et la productivité des travailleurs dans les districts concernés.
- Problème de politique
La qualité des services publics est un facteur essentiel du développement économique. Ce sujet est particulièrement pertinent en ce qui concerne la prestation de services de santé en milieu rural, suscitant des débats sur la question de savoir si le choix des agents de santé implique… compromis entre les qualifications et les compétences comparées à l'inclination prosociale (Ashraf) et al.Selon les auteurs, si les incitations économiques (récompenses extrinsèques) sont plus attrayantes pour les professionnels de la santé hautement qualifiés et compétents, une plus grande affinité locale et une inclination prosociale (récompenses intrinsèques) motivent le choix de professionnels plus engagés et impliqués dans le rôle qu'ils exercent.
En Zambie, dans les zones rurales reculées, une grande partie des soins de santé primaires est assurée par des agents informels liés à des organisations religieuses et caritatives. Afin de professionnaliser l'offre de soins, le gouvernement zambien a créé un nouveau poste d'agent de santé publique : celui d'assistant de santé communautaire (ASC). Le premier recrutement et la première formation pour ce nouveau rôle ont eu lieu en 2010. Les ASC sont chargés d'effectuer des visites à domicile et d'orienter les patients vers les centres de santé. Par conséquent, ce professionnel doit posséder à la fois des compétences techniques pour le triage, l'anamnèse, les premiers secours et l'orientation, et des qualités relationnelles pour conseiller, soutenir et accompagner les patients.
En ce sens, proposer des avantages liés à la carrière lors du processus de sélection de ces agents pourrait attirer des professionnels de santé plus qualifiés, mais moins enclins à l'engagement social. Bien que ces deux attributs aient un impact positif sur la prestation de services, les gains marginaux qu'ils apportent à la qualité des services et aux indicateurs de santé restent incertains. De plus, compte tenu de la pénurie de professionnels de santé, l'application de cette mesure pourrait engendrer d'importantes disparités dans la qualité des services fournis, soulignant ainsi l'importance d'évaluer cette politique publique.
- Contexte de mise en œuvre et d'évaluation
L'expérience a été menée en parallèle d'une campagne nationale de recrutement pour un nouveau poste dans le secteur de la santé en Zambie. Afin de déterminer si les perspectives de carrière attirent davantage les talents que les motivations prosociales, deux types d'affiches ont été utilisés : l'une pour le groupe expérimental et l'autre pour le groupe témoin. Le recrutement a été effectué de manière aléatoire dans 48 districts, stratifiés par province et niveau d'éducation. L'affiche destinée aux districts expérimentaux recrutait des candidats pour le nouveau poste, tandis que celle destinée aux districts témoins ciblait les personnes intéressées par le modèle d'emploi informel au sein d'organisations non gouvernementales, alors prédominant. Les deux types d'affiches ne différaient que par la manière dont elles présentaient les opportunités de carrière, les deux modèles exigeant les mêmes prérequis.
Lors du processus de recrutement, le jury de sélection a évalué les compétences générales, cognitives (QI) et non cognitives (ambition, persévérance et éthique professionnelle), ainsi que les compétences prosociales, déterminées par l'utilité perçue de l'aide apportée à autrui. Les compétences cognitives des candidats ont été mesurées à partir de leurs résultats à l'examen final de terminale et du nombre de matières suivies en biologie et autres sciences naturelles. Les compétences non cognitives ont pris en compte l'ambition professionnelle, mesurée selon les aspirations de carrière déclarées par les candidats. Pour mesurer la prosocialité, les auteurs ont considéré la volonté déclarée du candidat de s'investir durablement dans la communauté (5 à 10 ans après l'entretien), ainsi que le résultat de l'alignement des intérêts sur l'échelle « Inclusion d'autrui dans le soi » (Aron). et al., 2004).
- Détails de la politique/du programme
Au cours de la première année du programme, en 2010, le gouvernement a lancé le processus de recrutement et de formation pour chacune des 167 communautés réparties dans 48 districts. Des commissions de sélection étaient chargées de choisir deux candidats pour occuper le poste d'agent de santé communautaire dans chaque dispensaire. Ces commissions étaient composées de cinq membres : le médecin-chef du district, un représentant du centre de santé associé au dispensaire et trois membres du comité local de santé de quartier. Au total, le processus de recrutement a reçu 2 457 candidatures, dont 1 585 ont été retenues pour les analyses de cette étude. Finalement, 334 candidats ont été recrutés pour des postes permanents et 413 pour des postes de réserve dans 47 districts (un district a été exclu de l'échantillon pour n'avoir présenté aucun candidat). Les professionnels de santé sélectionnés sont liés par contrat à ces postes pour une durée d'un an et doivent attendre deux ans avant de pouvoir postuler à des postes supérieurs.
- Méthode
Afin de contrôler un éventuel biais de sélection concernant les compétences entre les groupes de traitement et de contrôle, des enquêtes ont été menées avant et après la formation des agents de santé pour vérifier les différences d'ambition et de préférences prosociales des recrues. Les auteurs ont également réalisé un test pour vérifier l'existence d'une différence dans l'importance accordée aux compétences générales et prosociales entre les jurys des groupes de traitement et de contrôle lors du processus de sélection.
L'article présente ensuite une série d'analyses relatives à la productivité des services de santé fournis, réalisées à l'aide de la méthode des moindres carrés ordinaires. La première série d'analyses, menée par cette méthode, a permis de vérifier l'impact de la formation (l'effet des perspectives de carrière pour l'agent de santé communautaire) sur le nombre de visites effectuées au cours des 18 premiers mois suivant la formation. Parallèlement, les auteurs ont analysé l'existence d'une différence dans les services fournis après la fin du contrat d'un an, en observant des effets compensatoires liés à la formation qui influaient sur la qualité des visites, des réunions communautaires et des interventions d'urgence.
La deuxième série d'analyses a examiné si le traitement avait influencé l'utilisation des structures de santé dans les districts concernés. À cette fin, la méthode des différences-en-différences (DID) a été utilisée pour vérifier l'effet du traitement sur les unités de santé après l'intervention, c'est-à-dire l'intégration des agents de santé communautaires (ASC) au sein de ces unités.
Enfin, la méthode OLS a été adoptée pour la troisième série d'analyses afin de vérifier l'impact du traitement en termes de pratiques de santé, d'incidence des maladies et d'indicateurs anthropométriques de malnutrition et de maladie chez les mères et les enfants dans les communautés.
- Principaux résultats
L'analyse des préférences des recrues indique que les groupes différaient avant la formation, mais qu'une convergence est apparue après celle-ci. Seuls les candidats les moins qualifiés issus des districts ayant bénéficié de la formation ont présenté des différences significatives, quoique mineures, en matière de prosocialité par rapport aux districts témoins. Globalement, ce comportement témoigne d'une comparabilité entre les candidats des deux groupes, ce qui permet de distinguer l'effet de la sélection de celui des incitations liées au type d'emploi. Par ailleurs, les résultats montrent que les jurys de sélection, pour les deux recrutements, ont accordé la même importance aux caractéristiques des candidats.
Lors de l'analyse de l'impact des opportunités de carrière offertes aux agents de santé communautaires (ASC) sur le nombre de visites effectuées au cours des 18 premiers mois, les auteurs ont constaté un effet important du dispositif : 13 818 visites auraient été réalisées si les agents du groupe témoin avaient effectué autant de visites que ceux du groupe ayant bénéficié du dispositif. Concernant l'effet sur la qualité des soins après les 18 premiers mois, les résultats ont montré que les ASC consacrent le même temps aux soins, sont tout aussi susceptibles de visiter les patients cibles (mères et enfants) et effectuent davantage de visites à domicile et de visites de suivi. De plus, aucun effet compensatoire n'a été constaté dans la réalisation des activités secondaires ; au contraire, des effets positifs des ASC ont été observés sur le nombre de réunions communautaires et de patients vus au poste de santé.
Les analyses de l'impact du traitement sur le recours aux structures de santé ont révélé des résultats positifs significatifs à plusieurs égards. Dans les districts disposant d'agents de santé communautaires, on a observé une augmentation significative de 30 % du nombre d'accouchements dans les centres de santé, de 24 % du nombre de consultations pédiatriques, de 22 % du nombre d'enfants pesés et de 20 % du nombre d'enfants vaccinés contre la poliomyélite.
L'intervention a également permis d'améliorer les pratiques de santé des patients, de réduire l'incidence des maladies et les taux de malnutrition. La présence d'agents de santé communautaires a accru la probabilité que les enfants soient allaités jusqu'à l'âge de 2 ans, qu'ils adoptent des pratiques appropriées de gestion des déchets des enfants et que leur calendrier vaccinal soit à jour. Sur le plan de la santé, les enfants ont présenté une diminution de la probabilité de tousser au cours des deux semaines précédant l'entretien et une réduction de l'incidence des indicateurs de malnutrition.
- Leçons de politique publique
Cet article a démontré que l'offre de postes dans la fonction publique, assortie de perspectives de carrière dans le travail communautaire, attire les agents de santé communautaires. De manière générale, ce comportement n'entraîne pas de diminution de l'engagement social de ces agents, et la disponibilité de ces postes a permis d'améliorer la qualité et la fréquence des services offerts dans les districts où ils interviennent. L'accès à ces services a ainsi contribué à l'amélioration des indicateurs de santé et de prise en charge des enfants dans les communautés concernées.
Bien que les résultats de cette étude démontrent l'efficacité de ce type de politique, les auteurs soulignent que les mécanismes de sélection ne sont généralement pas aléatoires. De ce fait, les décideurs politiques doivent faire preuve de prudence lorsqu'ils adoptent des stratégies visant à sélectionner les candidats les plus adaptés aux postes à pourvoir, en prévoyant des incitations appropriées tant pour les recruteurs que pour les candidats.
Références
Aron, A., McLaughlin-Volpe, T., Mashek, D., Lewandowski, G., Wright, SC et Aron, EN (2004) Inclure les autres dans le soi. Revue européenne de psychologie sociale, 15(1), 101-132.
Ashraf, N., Bandiera, O., Davenport, E., et Lee, S.S. (2020) Perte de prosocialité dans la quête des talents ? Tri, sélection et productivité dans la prestation de services publics. American Economic Review, 110(5), 1355-1394.
