Chercheur principal : Omar Barroso Khodr
Auteur(s) : Ciro Avitabile
Titre original: Effets de débordement et d'interaction sociale sur la demande de
Soins de santé préventifs : données probantes issues du programme PROGRESA.
Lieu de l'intervention : Mexique (un pays d'Amérique du Nord)
Taille de l'échantillon : 506 villages (régions rurales du Mexique)
Secteur: Économie de la santé
Variable principale d'intérêt : Décision de dépistage sanitaire pour le ménage i à l'emplacement j au moment t.
Type d'intervention : Incitations financières pour encourager les femmes à se soumettre à des dépistages préventifs du cancer du col de l'utérus.
Méthodologie: Effet indirect du traitement (ITE – effet indirect du traitement); Effet moyen du traitement (ATE – effet moyen du traitementDiff-Diff
Résumé
Cet article analyse le protocole d'une étude randomisée menée dans le cadre du vaste programme d'aide sociale PROGRESA, en milieu rural au Mexique. Cette étude visait à examiner l'impact des effets secondaires sur la propension au dépistage des affections liées ou non au sexe. L'auteur a mis en évidence une augmentation significative de la demande de dépistage du cancer du col de l'utérus (test de Papanicolaou) chez les femmes non éligibles au programme. Transfert de revenu conditionnelEn revanche, aucune externalité similaire n'a été observée lors d'examens considérés comme neutres en matière de genre, tels que la mesure de la tension artérielle et le test de glycémie. Ces données suggèrent donc que l'affaiblissement de la norme sociale, reflétant l'opposition des maris au dépistage de leurs épouses, pourrait être l'un des mécanismes à l'origine de cet effet indirect.
- Problème de politique
L'article met en lumière plusieurs enjeux politiques liés aux effets indirects (externalités) des programmes de Transfert de revenu conditionnel (CCT de l'anglais) Transferts monétaires conditionnels), comme PROGRESA (désormais appelée Oportunidades/Prospera), sur les comportements de dépistage, notamment du cancer du col de l'utérus. L'accent mis sur le programme mexicain s'explique par les principaux défis auxquels sont confrontées les politiques de santé publique, qui se répartissent en six points.
Premièrement, il s'agit de développer des incitations efficaces pour remédier à la faible demande de soins préventifs dans les pays en développement. Les auteurs ont constaté que, même avec des subventions, le recours aux services de santé préventifs reste limité, notamment pour les dépistages du cancer du col de l'utérus, de l'hypertension artérielle et du diabète. De plus, l'étude vise à comprendre les obstacles à cette adoption et à examiner comment des incitations financières, telles que les programmes de transferts monétaires conditionnels, peuvent influencer les comportements en matière de dépistage préventif.
L’étude examine ensuite les effets secondaires potentiels des programmes de transferts monétaires conditionnels (TMC), notamment l’incitation des populations non éligibles à recourir aux services de santé. Le programme PROGRESA exige des familles éligibles (à faibles revenus) qu’elles subissent des examens de santé pour bénéficier des prestations. Dans ce contexte, l’étude analyse si le programme influence indirectement les familles non éligibles (non pauvres) à se soumettre également à des examens médicaux, en particulier le dépistage du cancer du col de l’utérus (une affection spécifique aux femmes) par rapport aux dépistages d’affections non spécifiques aux femmes comme le diabète et l’hypertension.
Troisièmement, il s'agit de comprendre le rôle des normes sociales dans le recours aux soins de santé. Les auteurs étudient si les normes sociales – telles que la stigmatisation associée aux examens liés à l'activité sexuelle pratiqués par des médecins hommes – évoluent à mesure que davantage de femmes subissent des examens dans le cadre du programme PROGRESA. L'enjeu était de tester des hypothèses concernant l'impact du programme dans les zones à forte participation, en recherchant des effets plus significatifs sur les examens spécifiques au genre (comme le dépistage du cancer du col de l'utérus) que sur les examens non spécifiques au genre. Les chercheurs ont également examiné si les effets étaient plus marqués chez les femmes vivant dans des contextes sociaux plus rigides, comme les foyers dirigés par des hommes.
Ensuite, explorez d'autres explications possibles aux effets de débordement (débordementCette étude examine l'impact des nouvelles dynamiques sociales et informationnelles sur la décision de recourir aux soins. Les dynamiques sociales analysées comprennent : le partage d'informations entre les familles éligibles et non éligibles ; l'autonomisation des femmes, avec des changements dans la prise de décision au sein des familles ; l'amélioration de l'offre de services de santé, impulsée par le programme PROGRESA ; et les retombées économiques, telles que l'augmentation des revenus et de la consommation des familles non éligibles grâce aux effets locaux du programme.
Cinquième point : évaluer le rapport coût-efficacité des interventions sanitaires. Les chercheurs cherchent à déterminer si les programmes de transferts monétaires conditionnels (TMC) génèrent des retombées positives qui justifient leur mise en œuvre d’un point de vue coût-bénéfice.
Enfin, les auteurs analysent les implications politiques des programmes de transferts monétaires conditionnels et de l'élaboration des politiques de santé publique. Ils proposent que les décideurs politiques tiennent compte de l'influence des normes sociales lors de la conception des interventions. Ils examinent ainsi si des programmes comme PROGRESA peuvent générer des retombées sociales plus larges, au-delà des bénéficiaires directs. Ce faisant, ils suggèrent que les interventions de santé spécifiques au genre – telles que le dépistage du cancer du col de l'utérus – peuvent bénéficier de campagnes de sensibilisation communautaires visant à réduire la stigmatisation.
En résumé, cette étude contribue à une meilleure compréhension des effets indirects des programmes de protection sociale, au-delà des retombées traditionnelles sur les revenus et la consommation. Elle apporte également des éléments de preuve pertinents sur la manière dont l'influence des pairs et les normes sociales façonnent les comportements liés à la santé dans les contextes de faibles revenus. Enfin, les résultats peuvent enrichir le débat sur les stratégies visant à améliorer l'adhésion aux soins médicaux préventifs dans les pays en développement.
- Contexte de mise en œuvre des politiques
PROGRESA est un programme de transfert de revenus destiné à lutter contre la pauvreté des familles mexicaines à faibles revenus. Selon Angelucci et De Giorgi (2009) et Adato et al. (2000), en novembre 1999, l'aide mensuelle moyenne était de 200 pesos mexicains par famille, soit l'équivalent d'environ 58 reais en valeur de 2025, représentant environ 23 % de la consommation alimentaire de ces familles.
L'éligibilité au programme est déterminée en fonction du seuil de pauvreté, calculé à partir des données de revenus permanents issues du recensement de 1997. Les transferts de revenus sont destinés aux femmes des familles bénéficiaires. Pour percevoir cette aide, les enfants doivent être scolarisés et fréquenter régulièrement l'école primaire et secondaire. De plus, les familles doivent participer à des bilans de santé périodiques, destinés aux femmes enceintes, aux jeunes enfants et aux adultes. Les bénéficiaires doivent également suivre des cours de santé et de nutrition, notamment à destination des mères.
Les services de santé proposés comprennent la vaccination, les soins prénatals, la prévention des maladies et les examens médicaux. Parallèlement, PROGRESA s'efforce de renforcer l'offre de ces services en investissant dans du matériel médical, des médicaments et la formation des professionnels de santé.
En revanche, les personnes qui ne participent pas au programme assistent rarement aux cours de santé, même si elles y sont autorisées. L’objectif principal de PROGRESA est de réduire la pauvreté en promouvant l’éducation, l’accès aux soins et l’amélioration de la nutrition, grâce à des transferts monétaires conditionnels. Le programme contribue également au renforcement des infrastructures de santé, favorisant ainsi la réalisation de ces objectifs.
- Détails de l'évaluation
L'étude a porté sur 506 villages ruraux pauvres répartis dans sept États mexicains. Le groupe expérimental comprenait 320 villages ayant commencé à bénéficier du programme PROGRESA à partir de mai 1998. À l'inverse, le groupe témoin incluait 186 villages qui n'ont eu accès à aucune aide jusqu'en novembre 1999.
La période dite « pré-programme » a débuté en 1997 et s'est prolongée jusqu'en mars 1998. La période dite « post-programme » a été divisée en trois phases d'analyse : la première en octobre 1998, la deuxième en mai 1999 et la dernière en novembre 1999. L'échantillon initial de l'étude comprenait 24 077 ménages, ramené ultérieurement à 15 566 ménages avec enfants, l'analyse portant sur le dépistage du cancer du col de l'utérus. Les critères d'admissibilité des participants ont été fixés jusqu'en novembre 1999. Dans ce contexte, 54 % des ménages initialement classés comme non pauvres (dits « à forte densité de population ») ont été reclassés comme admissibles, mais exclus de l'analyse.
Plusieurs enquêtes et collectes de données ont été menées tout au long de l'étude. La première, de nature administrative (1999), a porté sur 338 centres de santé (SSA/IMSS) dans des villages participant au projet PROGRESA, afin d'évaluer la qualité des soins médicaux, notamment les équipements, les services et le personnel. Par la suite, l'Enquête d'évaluation rurale de 2007 (ENCEL) s'est concentrée sur les communautés initialement évaluées et sur de nouveaux villages témoins, sélectionnés par appariement sur score de propension. Lors de cette phase, des données de dépistage individuel ont été recueillies auprès de 4 279 femmes âgées de 18 à 50 ans, portant sur le dépistage du cancer du col de l'utérus et du sein, du diabète et de l'hypertension.
Les chercheurs ont étudié les indicateurs de dépistage de diverses affections, comme le cancer du col de l'utérus (test Pap), le diabète (test de glycémie) et l'hypertension (mesure de la tension artérielle). Les résultats ont révélé que les familles classées comme « non pauvres » présentaient des taux de dépistage plus élevés : par exemple, 38 % pour le cancer du col de l'utérus, contre 28 % chez les familles pauvres. Des différences similaires ont été observées pour le diabète (30 % contre 25 %) et l'hypertension.
Malgré les progrès réalisés, la collecte de données présentait des limites. Les ménages « très nombreux », bien que jugés admissibles par la suite, ont été exclus de l’analyse. De plus, des lacunes subsistaient dans les données, notamment le fait que l’analyse pré-programme du cancer du col de l’utérus se limitait aux femmes ayant des enfants. Les données relatives à la prestation des services de santé reposaient également sur des rapports administratifs et non sur des observations directes des participantes.
Enfin, les transferts monétaires conditionnels promus par PROGRESA semblent avoir encouragé les examens de santé préventifs, notamment dans les zones ayant bénéficié d'un traitement plus précoce. Les données à long terme (2007) suggèrent des effets durables sur le recours aux services de santé par les femmes.
- Méthode
La recherche visait à évaluer l'effet indirect du traitement (Effet du traitement indirect – ITE) du programme PROGRESA sur les ménages non admissibles (non pauvres), comparé à l'effet moyen du traitement (Effet moyen du traitement – ATE) dans les ménages éligibles (pauvres). L’analyse a porté sur les taux de dépistage, notamment le dépistage du cancer du col de l’utérus, la mesure de la tension artérielle et le test de glycémie.
Les auteurs ont utilisé le modèle de différence-en-différences (Diff-in-Diff) pour estimer les impacts du programme, en comparant les villages traités aux villages témoins avant et après la mise en œuvre de PROGRESA. Des variables de contrôle ont été intégrées pour tenir compte des différences préexistantes, telles que la prévalence de la maladie et le biais de mémorisation. La variable dépendante de l'étude était la décision de dépistage du ménage i, dans le village j, à l'instant t. Les variables explicatives comprenaient : I. Le traitement du village (1 si j a été traité ; 0 sinon) ; II. La période du programme (1 pour la période post-programme ; 0 pour la période pré-programme) ; et III. Les variables de contrôle au niveau du ménage/de la localité (âge des résidents, niveau d'alphabétisation et indice de pauvreté).
Les principaux résultats indiquent une augmentation de 4,9 points de pourcentage (pp) du dépistage du cancer du col de l'utérus (test Pap) parmi les ménages non admissibles, attribuable à l'intervention. Cependant, aucun changement significatif n'a été observé concernant les taux de dépistage de la tension artérielle ou de la glycémie. L'ampleur de l'intervention (à environ 12 % du taux antérieur au programme) concorde avec les données antérieures sur les effets indirects sur la consommation alimentaire et le niveau d'éducation. Par ailleurs, une augmentation d'environ 20 pp a été observée dans la réalisation de tous les tests parmi les ménages admissibles, en raison des conditions imposées par le programme.
Les tests statistiques ont révélé que les taux d'intervention précoce (TEP) variaient significativement selon le type de dépistage (p = 0,029), tandis que les taux d'intervention précoce (TIP) ne présentaient pas de différences statistiquement significatives (p = 0,671). Le programme PROGRESA a directement favorisé l'augmentation du dépistage dans les ménages éligibles grâce au respect obligatoire des conditions d'éligibilité. Des effets indirects ont été observés uniquement pour les tests spécifiques au sexe – comme le dépistage du cancer du col de l'utérus – parmi les ménages non éligibles, probablement en raison de l'amélioration de l'offre de soins de santé.
Par ailleurs, les cours d'éducation sanitaire ont eu un impact significatif, permettant la réalisation d'environ 195 000 tests Pap supplémentaires chez des femmes non éligibles, et contribuant ainsi à sauver environ 608 vies, selon les taux de détection du cancer du col de l'utérus. Enfin, les résultats indiquent que le programme a touché environ 40 % des familles rurales mexicaines, soit 2,6 millions de foyers éligibles en 1999.
- Principaux résultats
Cette étude examine comment les interventions sanitaires, telles que le programme PROGRESA au Mexique, peuvent engendrer des effets secondaires influençant la demande de soins de santé au-delà de leur population cible initiale. Plus précisément, elle analyse si l'obligation de dépistage du cancer du col de l'utérus imposée par PROGRESA aux ménages éligibles a affecté les taux de dépistage chez les femmes non éligibles au sein de ces mêmes communautés. Les résultats révèlent que si le programme a généré un effet indirect positif sur le dépistage du cancer du col de l'utérus (un test spécifique au sexe), il n'a pas démontré d'impact mesurable sur les examens de santé non spécifiques au sexe, tels que le contrôle de la tension artérielle ou du diabète.
L'analyse des auteurs explore plusieurs explications possibles à cet effet secondaire sélectif. Les résultats suggèrent que l'augmentation des taux de dépistage n'est pas principalement due à des améliorations des services de santé ou à une augmentation des ressources financières. Les données indiquent plutôt que l'évolution des normes sociales est un facteur probable. Dans les communautés rurales mexicaines, l'opposition des hommes aux dépistages chez les femmes – en particulier lorsqu'ils sont effectués par des médecins hommes – a traditionnellement constitué un obstacle culturel. De cette manière, le programme semble offrir des incitations sociales en faveur des dépistages de santé spécifiques aux femmes.
Ces résultats ont d'importantes implications politiques pour la conception des programmes de santé, tant dans les pays en développement que dans les pays développés. Premièrement, les auteurs soulignent la nécessité de prendre en compte les externalités potentielles et les effets indirects lors de la conception et de l'évaluation des programmes de dépistage. Deuxièmement, ils insistent sur l'importance de s'attaquer directement aux barrières culturelles, notamment aux normes liées au genre, afin d'améliorer l'efficacité des programmes. Troisièmement, il est suggéré d'étendre les efforts d'éducation à la santé au-delà des mères pour inclure les hommes, car une meilleure sensibilisation de ces derniers aux problèmes de santé des femmes peut favoriser l'adhésion au dépistage. L'expérience PROGRESA démontre comment les programmes de transferts monétaires conditionnels peuvent influencer les comportements de santé non seulement par la conditionnalité directe, mais aussi par des changements indirects des normes sociales au sein de la communauté.
- Leçons de politique publique
Les recherches épidémiologiques montrent que l'anxiété et la gêne ressenties par les femmes constituent des obstacles importants à l'adhésion au dépistage du cancer du col de l'utérus dans les pays en développement. Ces barrières psychologiques proviennent de sources multiples, notamment l'opposition réelle ou perçue des hommes au dépistage de leurs épouses, les préoccupations relatives à l'intimité physique lors des examens et la stigmatisation sociale associée à un diagnostic potentiel de cancer du col de l'utérus. Les études sur la mise en œuvre du programme PROGRESA révèlent que de nombreux médecins ont constaté la réticence des maris face au test de Papanicolaou, en particulier lorsqu'il est pratiqué par un médecin homme. Bien que les économistes aient largement étudié les normes sociales dans divers contextes, y compris l'accès aux services de santé, les données de l'évaluation du programme PROGRESA ne permettent pas d'isoler les normes sociales comme unique mécanisme expliquant l'augmentation des taux de dépistage chez les femmes non éligibles.
Cette analyse examine si l'affaiblissement des normes sociales liées au genre peut contribuer aux effets indirects observés dans le comportement de dépistage. L'étude utilise un modèle de diffusion des normes sociales, selon lequel les décisions individuelles de dépistage sont influencées par les comportements communautaires. À mesure que davantage de femmes d'une communauté se font dépister (en particulier dans les zones où les taux d'éligibilité au programme PROGRESA sont plus élevés), l'acceptabilité sociale du dépistage augmente, réduisant ainsi la perception des sanctions liées à la participation. Cet effet est particulièrement marqué chez les femmes qui, initialement, encouraient un coût social plus élevé pour avoir transgressé les normes traditionnelles.
Les recherches montrent que le programme PROGRESA a accru le pouvoir de négociation des femmes au sein des ménages éligibles, grâce à leur contrôle des transferts de revenus. Ce changement a entraîné des modifications notables des habitudes de consommation des ménages, avec une augmentation des dépenses consacrées à l'alimentation et aux vêtements pour enfants. Des effets similaires d'autonomisation ont pu s'étendre aux femmes non éligibles, par le biais d'interactions sociales avec des pairs éligibles ou de transferts de ressources entre ménages. Ce pouvoir de négociation accru pourrait faciliter les négociations avec les partenaires concernant la participation au dépistage, bien qu'un tel effet ne soit pas attendu dans les ménages dirigés par des femmes.
Bien que l'analyse ne permette pas d'exclure définitivement d'autres explications possibles, les données suggèrent que l'évolution des normes sociales et le renforcement du pouvoir de négociation des femmes ont probablement contribué à l'augmentation observée du dépistage du cancer du col de l'utérus chez les femmes non éligibles. Il est important de souligner que ces effets semblent spécifiques aux services de santé liés au genre plutôt qu'à la santé en général, ce qui met en évidence l'interaction complexe entre la conception des programmes, les normes sociales et la dynamique des genres dans l'accès aux soins de santé.
Références
Angelucci, E. et Garlick, R., 2016. Hétérogénéité de l'efficacité de l'allocation des ressources au sein des ménages : données empiriques et implications pour l'investissement dans l'enfance. Manuscrit non publié, Université Duke.
Adato, M., Coady, D. et Ruel, M., 2000. Évaluation opérationnelle de Progresa du point de vue des bénéficiaires, des promoteurs, des directeurs d'école et du personnel de santé. Washington, DC : Institut international de recherche sur les politiques alimentaires (IFPRI).
