Chercheur principal : Omar Barroso Khodr
Auteur(s) : Thomas Buchmueller ; Terence C. Cheng ; Ngoc TA Pham ; et Kevin E. Staub
Titre original: L’effet des obligations fondées sur le revenu sur la demande d’assurance hospitalisation privée et sa dynamique
Lieu de l'intervention : Australie (un pays d'Océanie)
Taille de l'échantillon : 101 670 observations et 18 407 individus.
Secteur: Économie de la santé
Variable principale d'intérêt : Participation à l'assurance hospitalisation privée (en anglais) Achat d'une assurance hospitalisation (PHI)
Type d'intervention : Impact de la surtaxe Medicare (service de santé publique) sur la demande d'assurance hospitalisation privée.
Méthodologie: Panels dynamiques ; Méthode des moments généralisée ; Variables instrumentales ; Test J de Hansen.
Résumé
Cette étude analyse l'impact de la surtaxe Medicare (MLS) sur la demande d'assurance hospitalisation privée en Australie. La MLS concerne les personnes à hauts revenus qui ne souscrivent pas ce type d'assurance. L'identification des personnes concernées repose sur les variations de leur obligation de paiement, dues aux fluctuations de revenus et à une réforme ayant relevé les seuils d'exemption. À partir des données de l'enquête longitudinale HILDA, nous estimons des modèles dynamiques qui rendent compte de la persistance des décisions d'achat, influencée par des facteurs non observés et la dépendance temporelle. Être soumis à la MLS augmente la probabilité de souscription de 2 à 3 % la première année, et jusqu'à 13 % après dix ans d'exposition continue. La pénalité a un effet asymétrique : son impact est deux fois plus important chez les personnes qui y sont soumises. Enfin, cette obligation affecte plus fortement les jeunes.
- Problème de politique
Les auteurs mettent en lumière plusieurs enjeux politiques importants liés au système d'assurance maladie privée australien et à son interaction avec le système de santé publique. Ils soulignent notamment la baisse de la proportion de la population souscrivant à une assurance maladie privée après la création du programme Medicare en 1984. Medicare offrant une couverture universelle, l'assurance privée a cessé d'être le principal mode de financement des soins de santé pour devenir une option complémentaire, entraînant une diminution de la demande. Cette situation a posé un défi aux décideurs politiques australiens, car une couverture privée plus faible impliquait une plus grande dépendance au système public, en particulier aux hôpitaux publics, déjà confrontés à des problèmes de capacité et de délais d'attente.
Le gouvernement a ainsi mis en place une série de mesures visant à encourager une plus grande adhésion à l'assurance maladie privée. L'une des préoccupations majeures est l'antisélection, un phénomène où les personnes âgées et les plus malades privilégient les assurances privées, ce qui fait grimper les coûts. Pour y remédier, le dispositif de couverture santé à vie (VHC) a été instauré. Il pénalise les personnes qui tardent à souscrire une assurance après 30 ans en leur appliquant des primes plus élevées. L'objectif était d'inciter les jeunes et les personnes en meilleure santé à souscrire une assurance plus tôt et d'équilibrer les groupes à risque. L'accessibilité financière constitue un autre enjeu, auquel ont été apportées des subventions. Initialement soumises à des conditions de ressources, ces subventions ont ensuite été étendues à une réduction forfaitaire de 30 % pour toutes les familles, quel que soit leur revenu, afin de rendre la couverture plus attractive et d'alléger la pression sur l'assurance maladie publique.
Par la suite, un autre défi politique identifié par les auteurs concerne la conception d'incitations et de pénalités fiscales susceptibles d'influencer le comportement des consommateurs. La surtaxe Medicare (MLS) oblige les familles à revenus élevés à souscrire une assurance maladie privée ou à payer une taxe supplémentaire. Le problème réside ici dans l'équilibre entre équité et efficacité : si la surtaxe incite les personnes les plus aisées à s'assurer, les plafonds nominaux initialement fixés n'ont pas tenu compte de l'inflation, ce qui a progressivement fait basculer davantage de familles dans la tranche de pénalité. Des réformes ultérieures ont ajusté ces plafonds et introduit des tranches de surtaxe basées sur le revenu, augmentant ainsi les taux de surtaxe pour les personnes à très hauts revenus tout en réduisant simultanément la réduction de prime pour ces mêmes groupes. Les auteurs soulignent que ces mesures ont créé un contexte politique complexe où les incitations à souscrire une assurance privée varient selon la tranche de revenu, et où les effets des réformes peuvent être atténués en fonction de la situation familiale.
En résumé, l'article souligne trois problèmes politiques interdépendants : (1) comment maintenir la participation à l'assurance maladie privée dans le contexte d'un système universel fort, (2) comment éviter la sélection adverse tout en maintenant des primes abordables et (3) comment équilibrer les subventions et les pénalités fiscales entre les groupes de revenus pour assurer l'équité et l'efficacité dans la réduction de la pression sur le système hospitalier public.
- Contexte de mise en œuvre des politiques
L'étude est basée sur dix années de données (2004-2013) issues de l'enquête. Dynamique des ménages, des revenus et du marché du travail en Australie L’enquête HILDA (Health Insurance Portability and Accountability Survey), une enquête longitudinale représentative à l’échelle nationale lancée en 2001, recueille chaque année des informations exhaustives sur la structure familiale, la participation au marché du travail, les revenus, l’assurance maladie, l’état de santé et les dépenses. Pour ce faire, tous les membres de la famille âgés de 15 ans et plus sont interrogés. Entre 2004 et 2010, chaque vague annuelle comprenait plus de 17 000 observations individuelles. À partir de 2011, grâce à un échantillon complémentaire, l’échantillon a dépassé les 23 000 observations par an. Aux fins d’analyse, les chercheurs se sont concentrés sur les répondants appartenant au premier ménage, excluant les ménages secondaires, les personnes de moins de 18 ans et les réponses comportant des informations manquantes ou ambiguës. Il en résulte un panel déséquilibré de 101 670 observations portant sur 18 407 individus.
Ainsi, les informations sur la couverture d'assurance maladie dans l'étude HILDA proviennent de deux sources principales. À partir de 2005, les répondants ont été interrogés chaque année sur leurs dépenses d'assurance maladie privée au moyen d'un questionnaire auto-administré, sans toutefois préciser si la couverture incluait les soins hospitaliers. Cependant, les primes des régimes de soins généraux étant généralement faibles, les données permettent aux chercheurs de faire la distinction entre les différents types de couverture. Les auteurs expliquent que trois périodes de recherche (2004, 2009 et 2013) ont inclus des questions plus détaillées sur l'assurance maladie, identifiant le type de couverture (hospitalisation, soins généraux ou combinée) et si le régime était individuel ou familial. En combinant les données sur les dépenses avec ces réponses détaillées à l'enquête, les chercheurs ont pu élaborer une mesure cohérente permettant de déterminer chaque année si un individu disposait d'une assurance hospitalisation privée.
Ainsi, les données descriptives montrent que plus de la moitié de l'échantillon bénéficiait d'une assurance maladie privée, avec des taux plus élevés chez les familles que chez les personnes seules. La couverture a généralement progressé entre 2004 et 2008, avant de diminuer vers 2008, ce qui coïncide avec la révision des plafonds de revenus pour la surtaxe de contribution à Medicare (MLS). Ce recul temporaire a été suivi d'une reprise de la croissance de la couverture jusqu'à une nouvelle baisse après 2011. Ces tendances permettent de contextualiser l'analyse de l'étude portant sur l'influence des changements de politique et de la conjoncture économique sur la participation à l'assurance maladie privée en Australie.
- Détails de l'évaluation
L'étude construit un indicateur d'assujettissement à la surtaxe MLS à partir des données de revenus de l'enquête HILDA. Afin de se conformer à la définition du revenu de l'administration fiscale australienne (ATO) pour le calcul de la surtaxe MLS, le revenu brut déclaré dans l'enquête HILDA a été ajusté en conséquence. Sur cette base, un indicateur binaire a été créé pour déterminer si le revenu d'un individu dépassait les seuils de revenu de la surtaxe MLS au cours d'une année donnée. L'évolution de l'assujettissement à la surtaxe MLS montre qu'entre 2004 et 2008, la proportion d'individus assujettis à cette surtaxe est passée de 28 % à 38 %. Cependant, suite au relèvement des seuils de revenu de la surtaxe MLS en 2009, l'assujettissement a chuté de façon spectaculaire à 24 %, avant de se stabiliser en dessous des seuils indexés les années suivantes.
Les auteurs soulignent que, malgré ces tendances agrégées relativement stables, les données au niveau des ménages révèlent des changements significatifs. Selon eux, avant la réforme, environ 14 % des ménages non assurés une année donnée le sont devenus l'année suivante en raison d'une augmentation de leurs revenus, mais ce chiffre est tombé à 4 % en 2008. De même, avant 2008, environ 16 % à 18 % des ménages cessaient chaque année d'être assurés suite à une baisse de leurs revenus. En 2008, cependant, près de la moitié des ménages auparavant assurés ont cessé d'être soumis à la surtaxe, ce qui reflète l'impact du relèvement du plafond. Afin d'évaluer l'influence de cette réforme sur la souscription à l'assurance privée, les chercheurs ont comparé la couverture d'assurance par niveau de revenu en 2004 et 2009. L'analyse a montré que les personnes dont le revenu se situait entre 50 000 $ et 70 000 $ – soumises à la surtaxe en 2004 mais exemptées en 2009 – ont connu une baisse notable de leur couverture. Parallèlement, les schémas de couverture des groupes à revenus les plus élevés et les plus faibles sont restés stables, ce qui suggère que la baisse de la couverture d'assurance en 2009 était directement liée au changement de politique.
Les auteurs expliquent que, outre la responsabilité MLS, les modèles économétriques intègrent un large éventail de covariables afin de saisir les déterminants de la demande d'assurance maladie. Le revenu influençant à la fois la surprime et l'adhésion à l'assurance, les modèles incluent le revenu, le carré du revenu et les interactions avec le type de ménage. Les variables démographiques et socio-économiques comprennent l'âge, la situation matrimoniale, le niveau d'études, la profession et l'état de santé, tandis que les variables comportementales incluent le tabagisme et la consommation d'alcool comme indicateurs de la propension au risque. Des facteurs géographiques tels que l'État de résidence et la distance sont également pris en compte. Ainsi, les statistiques descriptives indiquent que l'échantillon est majoritairement féminin (54 %), avec un âge moyen de 48 ans. Les personnes disposant d'une assurance privée ont tendance à être plus âgées, plus aisées, en meilleure santé et moins susceptibles de fumer que celles qui ne sont pas assurées, ce qui concorde avec les résultats d'études australiennes antérieures.
- Méthode
La méthode économétrique utilisée par les auteurs a été développée pour saisir la persistance des décisions d'achat d'assurance maladie privée, tout en tenant compte des biais potentiels liés aux préférences non observées et aux incitations induites par les politiques publiques. Les décisions d'achat tendent à être très persistantes pour deux raisons : I) l'hétérogénéité non observée, comme la tolérance au risque ou les attitudes envers les hôpitaux publics ou privés ; et II) la dépendance à l'état initial, où les choix passés influencent directement les choix actuels en raison des coûts de changement ou de l'inertie. Pour tenir compte de ces facteurs, les auteurs utilisent un modèle… Tableau de bord de données dynamiques qui comprend les décisions d'assurance décalées, les effets fixes et les variables de politique pertinentes.
Formellement, le modèle spécifie la participation à une assurance hospitalisation privée comme variable dépendante (en anglais). Achat d'une assurance hospitalisation – PHI) pour l'individu i pas de rythme t En fonction de leur statut antérieur en matière de sécurité sociale, de leur participation à la surtaxe Medicare (MLS), de leur revenu individuel et d'autres caractéristiques, des effets fixes individuels et des effets fixes annuels. La principale variable de politique, responsabilité du MLSCe paramètre détermine si un individu dépasse le seuil de revenu déclenchant la pénalité fiscale pour défaut d'assurance privée. Le coefficient de cette variable (γ – gamma) indique si le MLS accroît effectivement le taux d'adhésion à l'assurance. La variable dépendante décalée (ρ – rho) mesure la dépendance à l'état antérieur : le maintien de la couverture augmente la probabilité de la conserver ultérieurement. Les auteurs soulignent que cette persistance implique que les effets à court terme du MLS peuvent se cumuler et engendrer des effets plus importants à long terme.
Pour estimer ce modèle, les auteurs utilisent le Méthode des moments généralisée (MGM), suivant Arellano et Bond (1991) et Blundell et Bond (1998). Cette approche traite l'endogénéité de la variable dépendante retardée en utilisant des retards plus profonds dans la participation à l'assurance comme instruments. De cette manière, elle prend également en compte la corrélation possible entre les variables de politique actuelles et les termes d'erreur passés. Pour garantir la robustesse, les auteurs testent la corrélation sérielle des erreurs et la validité de l'instrument à l'aide du test de Arellano-Bond et le test J de Hansen, respectivement. Pour éviter la prolifération des instruments, ils utilisent la matrice d'instruments réduite suggérée par Roodman (2009).
En définitive, le modèle retenu comprend trois décalages de la variable dépendante, conciliant parcimonie et validité statistique. Les deux paramètres centraux sont γ, qui mesure l'effet immédiat de la politique MLS sur l'adhésion aux régimes d'assurance maladie, et ρ, qui quantifie la persistance de cet effet par le biais de la dépendance à l'état. Ensemble, ils permettent aux auteurs de distinguer les effets immédiats et à long terme de la politique MLS sur la demande de régimes d'assurance maladie privés.
- Principaux résultats
Les résultats de l'étude montrent que l'effet estimé de la surtaxe Medicare (MLS) sur la demande d'assurance maladie privée (PSI) dépend fortement de la modélisation de la persistance et de l'hétérogénéité non observée. Par exemple, dans le modèle MLS simplifié, qui ignore les effets fixes individuels et le statut d'assurance antérieur, l'effet estimé de la MLS est important et significatif : être soumis à la surtaxe augmente la probabilité de souscrire une assurance maladie privée de 11 à 14 points de pourcentage. Cependant, ces estimations sont surestimées, car les ménages à revenus plus élevés, soumis à la MLS, ont déjà une préférence intrinsèque plus marquée pour l'assurance privée.
Ainsi, l'introduction d'effets fixes individuels réduit considérablement l'impact estimé du MLS, le coefficient γ tombant à environ 0,012–0,016. Cela signifie que la prise en charge par le MLS n'augmente la participation aux régimes d'assurance maladie privés que de 2 à 4 % par rapport aux taux de référence. Cette correction souligne l'importance de tenir compte des différences persistantes de demande d'assurance entre les ménages. Par la suite, le modèle dynamique à effets fixes affine l'analyse en contrôlant à la fois les effets fixes et la participation différée aux régimes d'assurance maladie privés.
Ainsi, les résultats révèlent une forte dépendance à l'état de la couverture : être assuré par une assurance privée une année donnée augmente de 0,49 la probabilité de conserver sa couverture l'année suivante, et être assuré pendant deux années consécutives l'accroît de 0,85 la troisième année. Cette persistance signifie que même des effets modestes à court terme peuvent se traduire par des changements plus importants à long terme. Les estimations dynamiques de l'effet MLS sont d'environ 1,3 à 1,5 point de pourcentage la première année, ce qui correspond à une augmentation de 2 à 3 % par rapport à la moyenne. Pour les personnes seules, l'effet est similaire, mais estimé avec moins de précision.
Dans ce contexte, des simulations dynamiques illustrent l'accumulation de cet effet au fil du temps. Une transition temporaire vers un système de gestion des risques multiples (MLS) pendant un an augmente initialement la demande d'assurance maladie privée (PHI) de 1,3 point de pourcentage. Cet effet diminue ensuite progressivement, mais reste positif même 10 ans plus tard (+0,54 point). En revanche, une transition permanente vers un MLS produit un effet durable et croissant : après 10 ans, la part de marché de l'assurance maladie privée est supérieure de 7,1 points de pourcentage à la valeur de référence, soit une augmentation de 13 % par rapport à la moyenne. Ainsi, bien que les effets à court terme soient faibles, les impacts à long terme du MLS sur la demande d'assurance sont considérablement plus importants en raison de sa persistance.
Les auteurs soulignent la robustesse des résultats lorsqu'ils se concentrent sur la période de réforme 2007-2011, durant laquelle les seuils de revenus pour l'assurance responsabilité civile médicale (MLS) ont été relevés. Dans ce sous-échantillon, l'effet estimé de la responsabilité civile médicale est légèrement plus marqué, la demande d'assurance maladie privée augmentant de 1,8 point de pourcentage (3,2 % par rapport à la moyenne), ce qui concorde avec les principaux résultats, mais suggère des impacts politiques plus importants dans le contexte de la réforme.
Enfin, les variables de contrôle se comportent comme prévu : la couverture d’assurance augmente avec l’âge (surtout à 31 ans grâce à l’assurance maladie à vie), augmente avec le revenu (bien qu’à un rythme décroissant) et présente une forte persistance dans le temps. Ceci confirme des études antérieures montrant que les incitations démographiques et les sanctions liées aux politiques d’assurance influencent la participation à long terme à l’assurance maladie privée en Australie.
- Leçons de politique publique
L'étude apporte de nouvelles preuves de l'efficacité de la surtaxe Medicare (MLS) en tant qu'outil politique visant à encourager l'adhésion à des régimes d'assurance maladie privés en Australie. Les auteurs constatent que la MLS a un effet modéré, mais statistiquement significatif, sur la probabilité de souscrire à une assurance maladie privée. Ceci concorde avec les résultats de travaux antérieurs sur la MLS et ressemble aux résultats d'études sur le programme similaire de couverture individuelle obligatoire aux États-Unis (Loi sur les soins abordables – ACA), ce qui suggère que les pénalités fiscales liées à la couverture des régimes de santé peuvent influencer modestement le comportement individuel dans différents systèmes de santé.
Ainsi, d'un point de vue politique, les résultats indiquent que les incitations financières peuvent stimuler la demande en assurances santé privées, mais la question plus générale de savoir si de telles politiques réduisent la pression sur les systèmes de santé publique demeure sans réponse. Des études antérieures menées en Australie, en Espagne et au Royaume-Uni suggèrent que le coût budgétaire des subventions aux assurances santé privées dépasse souvent les économies réalisées grâce à la réduction des dépenses publiques. Par conséquent, bien que le MLS augmente légèrement le nombre d'adhérents aux assurances santé privées, son efficacité globale en tant qu'outil politique – notamment en termes de réduction des coûts et d'allègement de la pression sur le secteur public – reste incertaine et probablement limitée.
D'un point de vue académique, cet article enrichit la littérature sur les incitations et la demande en matière de couverture santé, en soulignant le rôle de la persistance dans les décisions d'achat. À l'aide d'un modèle de panel dynamique, l'étude démontre que cette persistance résulte à la fois d'une hétérogénéité individuelle non observée et d'une dépendance réelle à l'égard de l'État, le statut d'assurance antérieur influençant fortement les décisions futures. L'effet autorégressif estimé sur un an (0,49) est nettement supérieur à celui des études comparables, ce qui suggère qu'une fois qu'un individu opte pour une assurance santé privée, il est très probable qu'il la conserve les années suivantes. Cette persistance implique que même des effets politiques modestes à court terme, tels que ceux du MLS, peuvent se traduire par des impacts significatifs à long terme.
En définitive, la principale conclusion est que les modèles statiques sous-estiment les effets des politiques car ils ignorent l'influence cumulative de la dépendance à l'assurance maladie au fil du temps. Comprendre pourquoi les individus restent assurés de manière persistante – que ce soit en raison des coûts de changement de régime, de leur aversion au risque ou d'autres facteurs comportementaux – demeure un axe de recherche important. Finalement, l'étude suggère que si le MLS (Multiple Liaison Scheme) est modérément efficace pour modifier les comportements, l'équilibre politique entre les coûts budgétaires et le soutien apporté au système public nécessite une analyse plus approfondie, et la dynamique de la persistance devrait être intégrée aux évaluations des politiques d'assurance maladie.
Références
Arellano, M. et Bond, S., 1991. Quelques tests de spécification pour les données de panel : preuves de Monte Carlo et application aux équations d’emploi. Review of Economic Studies, 58, p. 277–297.
Blundell, R. & Bond, S., 1998. Conditions initiales et restrictions de moments dans les modèles de données de panel dynamiques. Journal of Econometrics, 87(1), pp.115–143.
Roodman, D., 2009. Note sur le thème du trop grand nombre d'instruments. Oxford Bulletin of Economics and Statistics, 71(1), pp.135–138.
