Chercheur principal : Bruno Benevit
Auteurs : Sarah Miller, Norman Johnson et Laura R. Wherry
Titre original : Medicaid et mortalité : nouvelles données issues d’enquêtes et de données administratives couplées
Lieu de l'intervention : États-Unis
Taille de l'échantillon : 90 000 individus
Secteur : Économie de la santé
Variable principale d'intérêt : Mortalité
Type d'intervention : Admissibilité à l'assurance maladie
Méthodologie : Étude d'événements par différence de différences
Résumé
Le lien entre assurance maladie et mortalité demeure un sujet largement débattu en économie de la santé. Aux États-Unis, le programme Medicaid offre un accès à l'assurance maladie aux populations les plus démunies, sa mise en œuvre présentant toutefois des disparités entre les différentes entités fédérées du pays. Afin d'évaluer l'efficacité de Medicaid , cette étude a cherché à analyser l'impact de l'augmentation du nombre d'inscrits au programme, suite à son élargissement, sur la mortalité des personnes âgées, ainsi qu'à identifier les groupes d'adultes les plus susceptibles d'en bénéficier. Les résultats ont révélé que les personnes résidant dans les États ayant élargi les critères d'admissibilité au programme ont vu leur couverture d'assurance maladie augmenter et leur taux de mortalité annuel diminuer d'environ 10 %.
- Problème de politique
Le lien entre assurance maladie et mortalité est un sujet de débat constant dans la littérature en économie de la santé. Dans ce contexte, les conditions socio-économiques jouent un rôle crucial dans l'accès aux services de santé, majoritairement couverts par l'assurance maladie. Par conséquent, les personnes dont le revenu est proche du seuil de pauvreté fédéral américain présentent un taux de mortalité quatre fois supérieur à celui des personnes dont le revenu est quatre fois supérieur à ce seuil.
Aux États-Unis, Medicaid est le principal programme fédéral de santé. Il définit des critères d'admissibilité pour les bénéficiaires et vise à élargir l'accès aux soins de santé pour les populations les plus démunies. Afin d'étendre davantage la couverture d'assurance maladie, la loi fédérale sur la protection des patients et les soins abordables (Affordable Care Act , ACA) a été promulguée en 2010, étendant ainsi la couverture à des personnes dans plusieurs États. Par conséquent, il est crucial d'évaluer l'impact de cette extension de la couverture d'assurance maladie sur les taux de mortalité au sein de la population concernée afin d'améliorer l'efficacité des politiques de santé.
- Contexte de mise en œuvre des politiques
L’élargissement des critères d’admissibilité à Medicaid grâce à l’ACA a joué un rôle crucial dans la réduction des inégalités en matière de santé aux États-Unis, marquant la plus grande expansion de la couverture d’assurance maladie depuis la création de Medicare et Medicaid en 1965. Depuis la mise en œuvre de l’ACA, plus de 20 millions de personnes ont obtenu une couverture, la majorité étant des adultes à faible revenu bénéficiant d’une aide par le biais de Medicaid.
Selon les auteurs (MILLER; JOHNSON; WHERRY, 2021), la littérature connexe présente des preuves que cette expansion a considérablement amélioré l'accès à des soins médicaux efficaces que les bénéficiaires n'auraient pas autrement, y compris les médicaments qui réduisent la mortalité, le diagnostic précoce et le traitement des cancers traitables, ainsi que les visites aux hôpitaux et aux services d'urgence pour les affections nécessitant des soins immédiats.
En 2014, l'extension de Medicaid prévue par l'ACA a inclus tous les adultes issus de ménages dont le revenu est inférieur à 138 % du seuil de pauvreté fédéral, élargissant ainsi la couverture qui était auparavant réservée aux femmes enceintes, aux adultes handicapés et aux parents à très faibles revenus. La décision de la Cour suprême des États-Unis de 2012 a rendu cette extension facultative pour les États, ce qui a conduit seuls 29 États et le district de Columbia à adopter la mesure en 2014, sept autres États s'y joignant les années suivantes. Cette adoption par les États a représenté une extension historique de la couverture d'assurance, avec environ 13,6 millions d'adultes bénéficiant désormais de Medicaid grâce à l'ACA.
- Détails de l'évaluation
Pour mener à bien l'analyse, l'étude a croisé les données d'individus provenant de trois sources différentes. Premièrement, elle a utilisé des données restreintes issues des vagues 2008-2013 de l' American Community Survey (ACS). Les répondants sélectionnés étaient ceux qui, compte tenu de leurs caractéristiques antérieures à l'ACA, étaient susceptibles de bénéficier de l'extension de Medicaid grâce à l'ACA. Ainsi, seules les personnes issues de familles dont le revenu est égal ou inférieur à 138 % du seuil de pauvreté fédéral ou qui n'ont pas de diplôme d'études secondaires ont été prises en compte. Ce dernier critère permet d'identifier les personnes de faible statut socio-économique qui pourraient ne pas atteindre le seuil de revenu au moment de l'entretien de l'ACS.
L'analyse principale s'est limitée aux personnes âgées de 55 à 64 ans en 2014, une tranche d'âge présentant des taux de mortalité relativement élevés. Les résidents de quatre États et du District de Columbia, qui ont étendu la couverture Medicaid aux adultes à faibles revenus avant 2014, ont également été exclus. Au total, environ 566 000 répondants répondaient aux critères de l'échantillon principal. Ces données sont ensuite reliées au fichier Numident du recensement. Ce fichier est issu du fichier d'identification Numident de la SSA, qui contient des informations sur la date et le comté de naissance ainsi que la date de décès des personnes possédant un numéro de sécurité sociale. Le taux de mortalité annuel est d'environ 1,4 % en moyenne pour l'échantillon, et d'environ 1,3 % parmi les répondants des États ayant étendu la couverture Medicaid l'année précédant cette extension.
- Méthode
L'étude a adopté, à titre de stratégie empirique, un modèle d'étude d'événements pour évaluer l'évolution des résultats relatifs entre les États ayant étendu l'admissibilité à Medicaid et les autres États. Ce modèle permet de contrôler les effets fixes des tendances nationales et étatiques, et d'identifier les effets temporels hétérogènes de l'extension de l'ACA associés à chaque période, avant et après l'intervention. Les observations ont été effectuées au niveau individuel et par période. Les variables de résultat considérées identifiaient le décès et la couverture des individus, mesurés par diverses mesures au cours d'une période donnée (année). La variable d'intervention d'intérêt identifiait la mise en œuvre de l'extension dans l'État des individus au cours de la période concernée. Toutes les analyses ont pris en compte les pondérations d'échantillonnage de l'ACA, et les erreurs robustes ont été regroupées au niveau de l'État.
De plus, la méthode des différences-en-différences (DD) a été adoptée pour estimer l'effet de l'extension de Medicaid après la mise en œuvre de l'ACA. L'analyse remplace les indicateurs d'étude d'événements par une variable unique désignant les États ayant étendu la couverture Medicaid après la mise en œuvre de l'ACA. Cet indicateur identifie l'intervention à partir de l'année d'extension pour chaque État. L'échantillon fixe, composé d'adultes âgés de 55 à 64 ans en 2014, vieillit avec le temps, ce qui entraîne une augmentation des taux de mortalité. La méthode DD prend en compte la trajectoire de mortalité de ce groupe et construit un taux « contrefactuel » pour les États ayant étendu la couverture, en ajustant à la fois le vieillissement de l'échantillon et la réduction de la mortalité due à l'extension de la couverture Medicaid.
- Principaux résultats
L' extension de Medicaid par l'ACA a entraîné une augmentation significative de l'éligibilité et de la couverture d'assurance maladie pour les personnes résidant dans les États concernés. Dans ces États, l'éligibilité à Medicaid , le nombre d'inscriptions au programme et la couverture d'assurance maladie ont considérablement augmenté par rapport aux États n'ayant pas étendu Medicaid. La probabilité d'être inscrit à Medicaid a augmenté de 12,8 points de pourcentage, tandis que le taux de non-assurance a diminué de 4,4 points de pourcentage. Ces effets sont nettement supérieurs à ceux observés dans les études précédentes, ce qui indique que les personnes à faibles revenus et les moins instruites ont été les plus touchées par cette extension, compte tenu des critères de sélection retenus dans cette étude.
Concernant l'utilisation intensive de Medicaid , les estimations recensées ont révélé une augmentation du nombre cumulé de jours et d'années de couverture. Les personnes résidant dans les États ayant étendu la couverture ont bénéficié en moyenne de 43 jours d'inscription supplémentaires par an à Medicaid par rapport à celles résidant dans les États n'ayant pas étendu la couverture. Cumulés, ces jours supplémentaires représentent une augmentation significative de 0,38 année de couverture Medicaid , atteignant environ 0,67 année supplémentaire à la fin de la période d'étude. Ces résultats soulignent comment l'extension de Medicaid prévue par l'ACA a non seulement accru l'admissibilité et la couverture immédiates, mais a également favorisé une meilleure exposition aux soins et des avantages continus au fil du temps pour les personnes couvertes.
Concernant la mortalité, les résultats de l'extension de Medicaid dans le cadre de l'ACA ont révélé une réduction significative chez les personnes résidant dans les États concernés. Avant cette extension, les taux de mortalité étaient similaires entre les États ayant étendu Medicaid et ceux ne l'ayant pas fait. Cependant, dès la première année d'application de l'extension, une baisse significative de la mortalité a été observée dans les États ayant étendu Medicaid, comparativement aux États ne l'ayant pas fait. La probabilité de décès annuel a diminué de 0,089 point de pourcentage la première année, de plus de 0,1 point de pourcentage les années suivantes et de 0,208 point de pourcentage la troisième année. Ces réductions de la mortalité étaient statistiquement significatives et indiquaient un impact croissant au fil du temps. En moyenne, l'extension a entraîné une réduction de 0,132 point de pourcentage de la mortalité annuelle, soit une diminution d'environ 9,4 % par rapport à la moyenne de l'échantillon. L'analyse a également révélé que la mortalité due à des causes internes et à des facteurs de santé modifiables a significativement diminué, tandis que les décès dus à des causes externes n'ont pas connu de changement significatif.
- Leçons de politique publique
Cet article a évalué l'impact de l'extension de Medicaid par l'ACA sur la couverture d'assurance maladie et la mortalité. Les estimations indiquent que les États ayant étendu Medicaid ont connu une augmentation significative de l'éligibilité, de la couverture et de l'utilisation du programme, tant en termes d'étendue que d'intensité. De plus, les résultats ont révélé une réduction de la mortalité. Plus précisément, une diminution notable de la probabilité de décès annuel a été observée, les effets s'intensifiant au fil des ans. L'analyse a également révélé que la réduction de la mortalité était plus marquée pour les décès dus à des causes traitables par les soins de santé, tandis que les décès dus à des causes externes n'ont pas subi de changements significatifs.
Les résultats de cet article contribuent à identifier les effets positifs de l'extension de Medicaid sur la santé des bénéficiaires, fournissant ainsi des informations utiles aux décideurs politiques qui cherchent à étendre la couverture santé aux populations socio-économiquement vulnérables et à réduire la mortalité. Ces données soulignent que les politiques visant à élargir l'accès à Medicaid peuvent avoir un fort potentiel pour améliorer la santé des populations qui n'ont pas accès à ces services.
Références
MILLER, S.; JOHNSON, N.; WHERRY, LR. Medicaid et mortalité : nouvelles données issues d'enquêtes et de données administratives liées. The Quarterly Journal of Economics , vol. 136, n° 3, p. 1783–1829, 30 juin 2021.