Chercheur principal : Viviane Pires Ribeiro
Titre de l'article : Évaluation de l'impact du Programme de santé familiale sur la mortalité infantile au Brésil, 1990-2002
Auteurs de l'article : James Macinko, Frederico C Guanais et Maria de Fátima Marinho de Souza
Lieu de l'intervention : Brasil
Taille de l'échantillon : 27 unités fédératives brésiliennes
Thème principal : Santé
Type d'intervention : Effets du Programme de santé familiale sur le taux de mortalité infantile
Variable principale d'intérêt : Mortalité infantile
Méthode d'évaluation: Évaluation expérimentale (ECR)
Contexte d'évaluation
Le Système unifié de santé brésilien (SUS) a été créé et structuré sur le principe de la couverture sanitaire universelle comme droit de tous les citoyens, en mettant l'accent sur la décentralisation, l'équité, l'exhaustivité, la hiérarchie, la participation communautaire et la participation complémentaire du secteur privé. Depuis 1990, le Brésil a entrepris d'importantes réformes de son système de santé pour concrétiser cette vision. Le processus de décentralisation, en particulier, a progressé rapidement dans le domaine des soins de santé primaires.
Le Programme de santé familiale (PSF) peut être considéré comme la réforme structurelle la plus importante jamais mise en œuvre dans le système de santé publique brésilien. Depuis 2004, ce programme a couvert environ 66 millions de personnes, soit près de 40 % de la population totale, en leur offrant une large gamme de services dispensés par une équipe composée d'un médecin, d'un infirmier, d'un aide-soignant et, généralement, d'au moins quatre agents de santé communautaires. Dans certaines localités, l'équipe comprend également des professionnels dentaires et sociaux. Chaque équipe est affectée à un secteur géographique et est chargée de recenser et de suivre l'état de santé de la population y résidant, de fournir des soins de santé primaires et d'orienter les patients, si nécessaire, vers des structures de soins plus spécialisées. Chaque équipe prend en charge en moyenne 3 450 personnes. Les médecins et les infirmiers exercent généralement dans des structures de santé de proximité, tandis que les agents de santé communautaires assurent des actions de promotion de la santé à domicile.
Détails de l'intervention
Macinko et al. (2006) ont utilisé des données secondaires publiques pour évaluer l'impact du Programme de santé familiale sur le taux de mortalité infantile (TMI) au fil du temps. L'étude a été menée au moyen d'une analyse longitudinale, à partir de données de panel provenant des 27 unités fédératives brésiliennes (comprenant les 26 États et le district fédéral de Brasília). La période 1990-2002 a été choisie par les auteurs car elle englobe trois phases distinctes : avant la mise en place du Programme de santé familiale (1990-1994), pendant son développement (1995-1998) et lors de son extension finale (1999-2002).
Les données relatives à la mortalité infantile, à la couverture du PSF (proportion de la population de l'État bénéficiant du programme PSF) et aux ressources sanitaires proviennent du site web du ministère de la Santé. Les données sur les autres déterminants de la santé sont issues des enquêtes annuelles menées auprès de la population par l'Institut brésilien de géographie et de statistique (IBGE) et adaptées pour être représentatives au niveau de l'État par l'Institut de recherche économique appliquée (IPEA).
Détails de la méthodologie
Macinko et al. (2006) ont utilisé des modèles de régression à effets fixes pour les 27 unités fédératives. Le taux de mortalité infantile (exprimé en nombre de décès d'enfants de moins d'un an pour 1 1.000 naissances au cours de la même année) a été utilisé comme variable dépendante. La mortalité infantile a été retenue car l'amélioration de la santé infantile est une priorité du programme.
Les variables indépendantes incluses dans le modèle en raison de leur influence potentielle sur la variable dépendante étaient les suivantes : indicateurs socio-économiques (proportion de la population ayant accès à l’eau potable et revenu par habitant) ; indicateurs de développement des femmes (taux d’analphabétisme féminin et taux de fécondité) ; et indicateurs de services de santé (nombre de médecins et d’infirmières pour 10 000 habitants et nombre de lits d’hôpitaux pour 1 000 habitants). Des analyses complémentaires ont également été menées afin d’examiner la relation entre la couverture du programme et la mortalité infantile due à la diarrhée et aux infections respiratoires aiguës.
Résultats
Les résultats de Macinko et al. (2006) indiquent qu'entre 1990 et 2002, le taux de mortalité infantile a diminué, passant de 49,7 à 28,9 pour 1 000 naissances. Durant cette même période, la couverture du Programme de santé familiale est passée de 0 % à 36 %. Une augmentation de 10 % de la couverture du programme était associée à une réduction de 4,5 % du taux de mortalité infantile, toutes choses égales par ailleurs. L'accès à l'eau potable et le nombre de lits d'hôpitaux pour 1 000 habitants étaient inversement corrélés au taux de mortalité infantile, tandis que l'analphabétisme féminin, les taux de fécondité et le revenu moyen étaient positivement corrélés à ce taux. L'analyse du lien entre la couverture du programme et les décès dus à la diarrhée suggère que le programme pourrait réduire la mortalité infantile. Son impact sur les décès dus aux infections respiratoires aiguës reste toutefois incertain.
Leçons de politique publique
Le Programme de santé familiale est associé à une réduction du taux de mortalité infantile, ce qui suggère qu'il contribue de manière significative, bien que non exclusive, à la diminution de ce taux. En effet, les principaux déterminants de la mortalité infantile au Brésil sont : les soins de santé primaires et la disponibilité des lits d'hôpitaux, l'accès à l'eau potable, le revenu, l'alphabétisation des femmes et la fécondité. Par conséquent, les données secondaires existantes constituent un outil important pour évaluer l'efficacité des services de santé.
Il en découle qu'une approche globale axée sur l'amélioration de la santé infantile par le biais des soins de santé primaires peut conduire à des améliorations considérables des résultats. Afin d'éclairer les politiques publiques, de futures études pourraient évaluer le rapport coût-efficacité de l'élargissement du Programme de santé familiale (PSF), son impact sur la santé et estimer les impacts à d'autres niveaux d'analyse (par exemple, municipal et individuel).
Références
MACINKO, James; GUANAIS, Frederico C. ; DE SOUZA, Maria de Fátima Marinho. Évaluation de l'impact du programme de santé familiale sur la mortalité infantile au Brésil, 1990-2002. Journal d'épidémiologie et de santé communautaire, v. 60, non. 1, p. 13-19, 2006.
