Chercheur principal : Bruno Benevit
Titre original: Assurance maladie et mortalité : données expérimentales issues de la sensibilisation des contribuables
Auteurs: Jacob Goldin, Ithai Zvi Lurie et Janet McCubbin
Lieu de l'intervention : États Unis
Taille de l'échantillon : 8,9 millions de contribuables
Secteur: Santé
Variable principale d'intérêt : Couverture d'assurance maladie, mortalité
Type d'intervention : Expérimentation, Diffusion
Méthodologie: OLS, IV, Logit
Résumé
Malgré de nombreuses études sur le sujet, la relation entre assurance maladie et mortalité demeure un sujet largement débattu en économie de la santé. Évaluer l'impact de la couverture d'assurance maladie est crucial pour améliorer l'efficacité des politiques de santé. Cette étude visait à évaluer l'impact de l'envoi aléatoire de lettres d'information par le Service des impôts des États-Unis (IRS) à 3,9 millions de ménages ayant payé une pénalité fiscale pour défaut d'assurance maladie. Loi sur les soins abordables en matière de couverture d'assurance maladie et de mortalité. Les résultats indiquent que l'intervention a permis d'accroître la couverture au cours des deux années suivantes et de réduire la mortalité chez les adultes d'âge moyen pendant la même période.
- Problème de politique
La relation entre assurance maladie et mortalité est un sujet de débat constant dans la littérature en économie de la santé. Selon les données de Lurie et Pearce (2019), environ 9 % à 13 % des Américains de moins de 65 ans ne bénéficient d'aucune couverture d'assurance maladie pendant toute l'année. La proportion d'Américains non assurés pendant au moins un mois au cours de l'année varie de 21 % à 26 %. Dans le but d'étendre la couverture d'assurance maladie, la loi fédérale… Loi sur les soins abordables La Convention américaine sur la santé (ACA), adoptée en 2010, rend l'assurance maladie obligatoire pour la plupart des contribuables. De ce fait, il est essentiel pour les décideurs politiques de mesurer l'impact de l'assurance maladie sur la mortalité.
- Contexte de mise en œuvre et d'évaluation
Aux États-Unis, la couverture d'assurance maladie est principalement fournie par les employeurs. Les programmes gouvernementaux tels que assistance médicale aux indigents, Medicare L'Administration des anciens combattants représente la deuxième source de couverture la plus importante. Les citoyens américains ne bénéficiant pas de ces types de couverture ont la possibilité de souscrire à un régime auprès de Échange, acquise par le biais du marché de l'assurance maladie de votre État, ou dans le cadre d'un régime extérieur à celui-ci. Échange.
Contrairement à des programmes comme le assistance médicale aux indigentsLes particuliers ne peuvent s'inscrire à une couverture d'assurance maladie que par le biais de Échange Durant la période d'inscription ouverte de l'année correspondante, les particuliers doivent souscrire une assurance maladie via la plateforme d'échange avant le 15 du mois précédant celui de la prise d'effet de la couverture. La plupart des régimes privés proposés par les employeurs ont également une période d'inscription similaire, qui se termine généralement vers la fin de l'année civile.
Début 2017, le Service des impôts des États-Unis (IRS) a envoyé des lettres d'information aux contribuables qui avaient auparavant payé un taux d'imposition sur le revenu en raison de l'absence de couverture d'assurance maladie, conformément à la disposition dite de l'obligation individuelle de l'ACA (Affordable Care Act). Cette intervention permet d'évaluer le lien de causalité entre la couverture et la mortalité des contribuables.
- Détails de la politique/du programme
Entre 2014 et 2018, la loi fédérale américaine sur la protection des patients et les soins abordables (ACA) a rendu l'assurance maladie obligatoire pour la plupart des Américains, sous peine de sanctions. Les personnes n'ayant pas souscrit d'assurance maladie valide pour elles-mêmes ou un de leurs ayants droit pendant un ou plusieurs mois de l'année étaient tenues de déclarer et de payer la pénalité sur leur déclaration de revenus annuelle, sauf exemption.
L'envoi de lettres aux contribuables a été financé par le Département de la Santé et des Services sociaux (HHS) et mis en œuvre par l'IRS. Ces lettres informaient les destinataires qu'ils avaient payé une taxe en 2015, leur fournissaient des informations sur la pénalité et les coûts du régime pour 2017, et leur offraient des instructions concernant la possibilité d'obtenir une couverture par le biais du [non précisé - peut-être un programme ou un système spécifique]. Échange et assistance médicale aux indigents.
Les destinataires répondant aux critères de réception du courrier ont été sélectionnés aléatoirement, constituant ainsi un groupe ayant bénéficié de l'intervention (86 %) et un groupe témoin n'ayant pas reçu le courrier (14 %). La randomisation a été stratifiée selon l'âge et le sexe du contribuable principal, la situation matrimoniale, le nombre de personnes à charge, le revenu, l'existence de revenus d'activité indépendante, le statut fiscal/pénalité de 2014 et l'extension du programme par l'État du contribuable. assistance médicale aux indigents et/ou ont participé au marché fédéral Échange pendant 2017.
- Méthode
L'échantillon utilisé a été constitué à partir des déclarations de revenus de l'IRS déposées pour l'année 2015, faisant état de pénalités liées à l'ACA. Les auteurs ont appliqué plusieurs critères d'exclusion, écartant notamment les personnes résidant hors des États-Unis et/ou inscrites à la couverture de l'ACA. Échange En 2015 ou 2016, les données relatives à la couverture d'assurance maladie ont été extraites des formulaires soumis annuellement à l'IRS par les assureurs privés et publics, les employeurs disposant de leur propre assurance et les plateformes d'assurance maladie (formulaire 1095 A/B/C). Ces formulaires fournissent des informations mensuelles sur la couverture au niveau individuel. Ils précisent le montant de la couverture mensuelle et le type de couverture auquel la personne était inscrite (par exemple, si la couverture était…). assistance médicale aux indigentsLes données de mortalité sont obtenues à partir de Fichier de décès de la sécurité socialequi recense la date de tous les décès aux États-Unis. L'échantillon final comprend 4,5 millions de déclarations de revenus, correspondant à 8,9 millions de personnes (contribuable principal, conjoint et jusqu'à 4 personnes à charge).
Les analyses de cette étude ont porté sur les caractéristiques des individus, du ménage, de la région/de l'État, du statut fiscal (notamment les pénalités fiscales) et de la couverture d'assurance pour les années 2014 et 2015. La période étudiée s'étend de 2015 à 2018, la période 2017-2018 étant considérée comme la période de traitement. Aucune différence significative n'a été observée entre les moyennes des variables utilisées dans les groupes traité et témoin.
La première analyse examine l'impact de l'intervention sur la couverture des cotisants, le nombre de mois de couverture par l'assurance maladie et la probabilité d'être couvert pendant au moins un mois entre 2017 et 2018. Des régressions ont été estimées en divisant l'analyse en considérant l'échantillon complet, uniquement les personnes assurées pendant les onze premiers mois de 2016, et uniquement celles qui n'étaient pas assurées pendant cette période. Par ailleurs, des régressions ont été effectuées selon les mêmes critères de segmentation, en ne considérant que les adultes âgés de 45 à 64 ans à la fin de 2017.
La deuxième analyse vise à identifier les effets de l'intervention au fil des mois, en termes de couverture, entre les groupes traités et témoins, ainsi que la différence entre ces groupes. La troisième analyse présente l'effet de l'intervention pour chaque type de couverture d'assurance maladie, en distinguant l'échantillon complet et les adultes âgés de 45 à 64 ans.
Les analyses suivantes visent à identifier comment la variation exogène de la couverture d'assurance maladie induite par l'intervention explique la relation entre couverture et mortalité. À cette fin, les effets de l'intervention sur la mortalité ont été estimés par les méthodes des moindres carrés ordinaires (MCO) et des variables instrumentales (VI), afin de vérifier si d'éventuels effets étaient liés à l'augmentation de la couverture d'assurance maladie et aux effets de chaque mois de couverture induite. De plus, plusieurs tests de robustesse ont été menés avec différentes spécifications d'échantillon concernant l'âge, des tests placebo et des analyses portant sur l'hétérogénéité de l'effet de la couverture induite par l'intervention au fil des mois. Ces analyses ont porté sur l'échantillon d'adultes âgés de 45 à 64 ans, le groupe d'âge présentant le taux de mortalité le plus élevé.
- Principaux résultats
Les résultats des analyses initiales ont démontré que les personnes non assurées au cours de l'année 2016 et ayant bénéficié de l'intervention avaient 1,1 point de pourcentage de chances supplémentaires d'obtenir une couverture d'assurance maladie dans les deux années suivant l'intervention, comparativement au groupe témoin, ce qui représente une augmentation relative de 1,9 %. En moyenne, l'intervention a permis de prolonger la couverture de 0,23 mois au cours de cette période, soit une année de couverture supplémentaire pour 52 personnes traitées.
En ce qui concerne les effets selon le type de couverture souscrite, l'effet était principalement dû à la souscription de couvertures par Échange et, dans une moindre mesure, par le biais du programme assistance médicale aux indigentsLe taux de couverture était plus élevé dans le groupe traité, ce qui montre une réduction de la différence entre les groupes traités et témoins au cours des deux années suivant l'intervention.
Les résultats concernant l'effet de la couverture supplémentaire induite par l'intervention ont montré une réduction du taux de mortalité dans le groupe ayant demandé une couverture après l'intervention. Le taux de mortalité chez les personnes âgées de 45 à 64 ans qui n'étaient pas assurées auparavant était inférieur d'environ 0,06 point de pourcentage dans le groupe traité par rapport au groupe témoin. Ce résultat correspond à un décès en moins pour 1 587 personnes traitées au cours des deux années suivant l'intervention. Aucun effet n'a été observé pour les groupes d'âge au-delà de 45-64 ans.
L'analyse instrumentale indique que l'effet mensuel moyen de la couverture induite sur la mortalité était d'environ -0,18 point de pourcentage au cours des deux années suivant l'intervention. Cependant, les auteurs soulignent que l'ampleur de cet effet sur la mortalité est probablement plus proche de -0,04 point de pourcentage. Les résultats montrent également que l'effet annuel sur la mortalité est inférieur à 12 fois l'effet mensuel estimé, en raison de la concavité de la relation entre la couverture et la mortalité. Autrement dit, les effets mensuels diminuent au cours des deux années d'intervention.
- Leçons de politique publique
Cet article a apporté des preuves importantes concernant l'utilisation de stratégies de transparence pour accroître la couverture d'assurance maladie. Les résultats ont démontré que les groupes présentant les plus fortes réductions de mortalité étaient ceux pour qui les avantages de la couverture maladie sont généralement faibles, en particulier lorsque la transparence fait référence aux sanctions financières encourues en cas de non-assurance. Selon les auteurs, ces résultats suggèrent que le manque d'attention, qui influence l'interaction entre les incitations fiscales et la sélection adverse sur les marchés de l'assurance maladie, et qui engendre des freins comportementaux réduisant l'adhésion à la couverture, pourrait être particulièrement concentré chez les personnes qui bénéficieraient d'une assurance. Dans ce contexte, les politiques de transparence de ce type sont efficaces pour inciter à la souscription d'une assurance maladie.
Références
LURIE, I.Z.; PEARCE, J. Couverture d'assurance maladie à partir de données fiscales administratives. Document de travail n° 117 du Bureau d'analyse fiscale 2019.
