Chercheur principal : Bruno Benevit
Auteurs: Janet Currie et Jonathan Gruber
Lieu de l'intervention : États Unis
Taille de l'échantillon : 526.830 personnes
Secteur: Santé
Variable principale d'intérêt : Mortalité infantile, nouveau-nés de faible poids à la naissance
Type d'intervention : Admissibilité à la couverture d'assurance maladie
Méthodologie: OLS et IV
Résumé
L'expansion des services de santé est un sujet d'actualité pour de nombreux pays, ce qui incite à analyser les besoins prioritaires des différents groupes de population. Aux États-Unis, l'élargissement de l'accès à l'assurance maladie publique constitue un aspect crucial du système de santé. Cet article examine si les modifications apportées aux critères d'admissibilité à ce programme ont eu un impact significatif sur cette expansion. assistance médicale aux indigents Les changements survenus aux États-Unis entre 1979 et 1992 ont entraîné des améliorations des indicateurs de santé néonatale et prénatale. L'analyse par les moindres carrés ordinaires (MCO) et par variables instrumentales (VI) a démontré que ces changements… assistance médicale aux indigents L'étude a révélé que l'admissibilité des femmes enceintes au programme avait considérablement augmenté, que les taux de faible poids à la naissance et de mortalité infantile avaient diminué, et que les groupes touchés par les modifications ciblées du programme avaient été les plus avantagés. L'étude estime également que le coût par vie sauvée se situe entre 840 000 et 4,2 millions de dollars américains.
- Problème de politique
Le taux de mortalité infantile et l'incidence des nouveau-nés de faible poids à la naissance sont deux des principaux indicateurs de la santé infantile (Currie et Gruber, 1996). Les États-Unis affichaient l'un des taux de mortalité infantile les plus élevés du monde industrialisé dans les années 1990, avec 9 décès infantiles pour 1 000 naissances (Chambre des représentants des États-Unis 1992(pp. 1116-17). Ce taux pourrait refléter un nombre important de nouveau-nés en mauvaise santé. Il est donc essentiel d'évaluer les facteurs déterminants de cette situation, en observant comment les politiques d'élargissement de l'accès à la couverture des services de santé affectent les nouveau-nés, quels sont les coûts associés à ces politiques et comment les groupes prioritaires s'approprient ces politiques.
- Contexte de mise en œuvre et d'évaluation
Entre les années 1980 et 80, l'éligibilité des femmes enceintes à Medicaid a été rapidement élargie, dans le but d'accroître le recours aux soins prénatals. Jusqu'au début des années 90, l'éligibilité à Medicaid était limitée à certaines femmes. assistance médicale aux indigents Cela était lié à la perception de prestations de sécurité sociale dans le cadre de ce programme. Aide aux familles avec enfants à charge (AFDC). Ce lien a eu pour effet de limiter l'admissibilité aux femmes à très faibles revenus issues de familles monoparentales, rendant ainsi l'accès au programme très restrictif. L'extension récente de l'admissibilité à d'autres groupes offre une étude de cas permettant de déterminer si les modifications apportées aux critères d'admissibilité à l'assurance maladie peuvent réellement améliorer la santé infantile.
- Détails de la politique/du programme
O assistance médicale aux indigents Il s'agit d'un programme fédéral, en partenariat avec les États, qui offre une assurance maladie aux populations à faibles revenus. L'admissibilité à la couverture santé de ce programme pour les femmes et les enfants a toujours été liée à la participation à l'AFDC. Ce lien a entraîné un accès restreint à assistance médicale aux indigents L'accès au programme était restreint. Cela était dû à plusieurs aspects de la conception du programme AFDC, notamment aux restrictions imposées aux prestations sociales et réservées aux familles monoparentales dirigées par des femmes. AFDC – Parents sans emploiou en raison de paramètres de tranches de revenus très faibles et hétérogènes entre les États.
En raison de ces restrictions, les États avaient la possibilité d'étendre les avantages de assistance médicale aux indigents À certains groupes de femmes enceintes qui n'étaient pas couvertes par l'AFDC entre 1979 et 1992, des modifications des critères d'admissibilité ont été mises en place. Ces modifications peuvent être classées en deux catégories. La première, dite « ciblée », consiste à étendre la couverture à des groupes déjà couverts par l'AFDC, en assouplissant les restrictions relatives à la structure familiale des bénéficiaires et en accordant une attention particulière aux personnes ayant des frais médicaux importants. La seconde, dite « d'élargissement », permet aux États d'étendre l'accès à toutes les femmes dont les revenus dépassent le seuil minimal précédent. Les publics cibles de ces deux types de modifications présentaient des contextes socio-économiques sensiblement différents.
- Méthode
L'article comprend plusieurs analyses concernant l'élargissement des critères d'admissibilité au programme. Medicaid. La principale base de données utilisée pour l'analyse était constituée de données agrégées sur les nouveau-nés provenant de tous les États américains disponibles dans Statistiques démographiques entre 1979 et 1992. L'étude utilise un indice d'éligibilité de assistance médicale aux indigents en tant que variable d'intervention, représentant la proportion de femmes âgées de 15 à 44 ans dans chaque État et l'année au cours de laquelle elles seraient admissibles à la couverture Medicaid en cas de grossesse.
Afin de contrôler les biais potentiels liés aux caractéristiques omises propres à chaque État ou année, une variable instrumentale a été utilisée pour la proportion réelle de femmes éligibles. Cet instrument a été créé à partir d'un échantillon de 3 000 femmes… Enquête sur la population actuelle (CPS) pour chaque année, simulant l'éligibilité de chaque femme de chaque État afin de neutraliser les différences entre les environnements législatifs de chaque État. Outre la variable instrumentale, l'étude utilise également la méthode des moindres carrés ordinaires (MCO).
Les analyses ont été désagrégées selon le type de modification des critères d'admissibilité. Le premier type comprend les modifications ciblées, qui concernent des groupes spécifiques ayant bénéficié d'un assouplissement des critères d'admissibilité… assistance médicale aux indigents lié à d'autres programmes sociaux. Le deuxième type consiste en des changements plus vastes, où l'accès aux [programmes sociaux] a été élargi. assistance médicale aux indigents pour toutes les femmes dont le revenu équivaut à 185 % du seuil de pauvreté fédéral.
L'analyse initiale a porté sur les variables de résultat suivantes : faible poids à la naissance (moins de 2 500 grammes) et taux de mortalité infantile dans chaque État et chaque année. Des estimations ont été réalisées en fonction de l'admissibilité globale, des modifications ciblées des critères d'admissibilité et des modifications générales des critères d'admissibilité. De plus, ces résultats ont été réestimés à l'aide de techniques de régression robustes afin de contrôler les effets d'observation. valeurs aberrantes par l’adoption de pondérations et d’autres spécifications prenant en compte des variables supplémentaires.
La deuxième analyse vérifie quelles caractéristiques observables sont prédictives de la couverture santé par assistance médicale aux indigents Utilisation de modèles de probabilité linéaire. L'ensemble de données comprend 526 830 observations pour la période 1979-1992. Les observations relatives aux changements dirigés et généraux couvrent la période 1987-1992. Toutes les régressions incluent un ensemble complet de variables indicatrices d'État et d'année.
La troisième analyse porte sur l'efficience des ressources politiques allouées. À cette fin, les données relatives aux dépenses totales consacrées aux médecins, aux services d'hospitalisation et aux services ambulatoires hospitaliers et autres cliniques ont été utilisées pour l'ensemble des enfants non handicapés et des adultes non handicapés et non âgés. Les dépenses ont été normalisées en fonction de la population féminine de l'État âgée de 15 à 44 ans. Elles ont ensuite été converties en milliers de dollars de 1986.
Enfin, la quatrième analyse vérifie si l'admissibilité a eu un impact sur la demande de soins prénatals avant le troisième mois de grossesse en raison de modifications ciblées. Cette analyse a utilisé des données de 1979 à 1990 provenant de… Enquête longitudinale nationale auprès des jeunes (NLSY) concernant le mois au cours duquel les soins prénataux ont débuté.
- Principaux résultats
Les résultats de l'analyse concernant les indicateurs relatifs aux nouveau-nés indiquent que l'augmentation des critères d'éligibilité pour assistance médicale aux indigents Ces modifications ont entraîné une diminution de 1,9 % de l'incidence des faibles poids de naissance et de 8,5 % du taux de mortalité infantile. L'analyse détaillée de l'effet des modifications des critères d'admissibilité révèle que les critères ciblés ont eu des effets plus importants et plus significatifs que les critères généraux. Les analyses de robustesse ont montré de légères variations dans l'ampleur des effets, sans toutefois modifier la conclusion concernant l'impact sur le taux de mortalité infantile.
Estimations issues de l'analyse concernant les caractéristiques prédictives de la couverture de assistance médicale aux indigents Les études montrent que l'admissibilité générale a eu des effets moindres que ceux observés dans d'autres programmes sociaux. Les effets de l'admissibilité ciblée étaient à nouveau plus importants, tandis qu'aucun effet de l'admissibilité élargie n'a été constaté. Globalement, les personnes les plus susceptibles d'être couvertes par le programme sont des femmes célibataires non blanches, avec enfants et à faibles revenus.
Le principal résultat concernant l'effet de l'élargissement des critères d'admissibilité à assistance médicale aux indigents Concernant les dépenses de santé, un effet positif significatif a été observé en considérant une large couverture des critères d'admissibilité. Les personnes bénéficiant d'une large couverture ont constaté des effets plus importants que celles dont la couverture était ciblée, un résultat inattendu pour les auteurs.
Les analyses coûts-avantages indiquent que le coût du sauvetage d'une vie grâce à des modifications ciblées des critères d'admissibilité s'élevait à 840 000 $US, tandis que le coût du sauvetage d'une vie grâce à des modifications générales des critères d'admissibilité était de 4,2 millions de dollars américains. Globalement, les auteurs concluent que les coûts associés à une admissibilité ciblée étaient plus efficients que les estimations de la valeur par vie sauvée présentées dans la littérature.
Les résultats de l'analyse sur la probabilité de retard dans les soins prénatals indiquent que l'admissibilité dirigée vers assistance médicale aux indigents Cela réduit de près de moitié la probabilité de retard lorsqu'on considère la variable instrumentale de résultat.
- Leçons de politique publique
Cet article a évalué comment l'élargissement des critères d'admissibilité au programme assistance médicale aux indigents L'épidémie survenue aux États-Unis entre 1979 et 1992 a eu un impact sur les soins prénatals et les indicateurs de santé des nouveau-nés.
L'utilisation des méthodes des moindres carrés ordinaires (MCO) et des variables instrumentales a permis de dégager trois conclusions principales. Premièrement, les changements ont considérablement augmenté l'admissibilité à Medicaid pour les femmes enceintes, mais de façon hétérogène selon les États. Deuxièmement, ces changements ont réduit l'incidence de la mortalité infantile et du faible poids de naissance. Troisièmement, les modifications ciblées des critères d'admissibilité… assistance médicale aux indigents Ces modifications ont eu un impact bien plus important sur les taux de natalité que l'élargissement des critères d'admissibilité, un phénomène qui s'explique par les disparités de revenus entre les groupes concernés. Enfin, on estime que les modifications ciblées ont coûté au programme… assistance médicale aux indigents 840 000 $ par vie sauvée. Les différentes méthodes de calcul de cette valeur, recensées dans la littérature, donnent lieu à des interprétations variées quant à l’efficacité de cette politique.
Références
Currie, J. et Gruber, J. (1996), « Sauver des bébés : l’efficacité et le coût des changements récents dans l’admissibilité des femmes enceintes à Medicaid », Journal d'économie politique, Vol. 104 n° 6, p. 1263–1296.
