Chercheur principal : Bruno Benevit
Titre original: L’expérience d’assurance maladie de l’Oregon : données de la première année
Auteurs: Amy Finkelstein, Sarah Taubman, Bill Wright, Mira Bernstein, Jonathan Gruber, Joseph P. Newhouse, Heidi Allen, Katherine Baicker et le Groupe d'étude sur la santé de l'Oregon.
Lieu de l'intervention : États Unis
Taille de l'échantillon : 90.000 personnes
Secteur: Économie de la santé
Variable principale d'intérêt : Utilisation des services de santé
Type d'intervention : Admissibilité à l'assurance maladie
Méthodologie: OLS, 2SLS
Résumé
Les politiques publiques de financement de l'assurance maladie sont essentielles pour permettre aux personnes à faibles revenus d'accéder aux soins médicaux. Mesurer l'impact de la couverture d'assurance maladie est crucial pour améliorer l'efficacité des politiques de santé. Afin d'évaluer l'impact de... assistance médicale aux indigents Dans l'État de l'Oregon, aux États-Unis, cette étude a organisé une loterie permettant de participer à un programme d'assurance maladie. Un an après le tirage au sort, les résultats ont montré que les personnes sélectionnées avaient 25 points de pourcentage de chances supplémentaires d'être assurées, utilisaient davantage les services de santé, avaient des dépenses médicales et un niveau d'endettement inférieurs, et déclaraient une meilleure santé physique et mentale que celles qui n'avaient pas été sélectionnées.
- Problème de politique
L’assurance maladie joue un rôle essentiel en assurant la protection financière et l’accès à des soins médicaux de qualité pour ses assurés. La couverture qu’elle offre réduit le coût des traitements médicaux, permettant ainsi aux assurés de se faire soigner en cas de besoin sans craindre des dépenses exorbitantes. En couvrant un large éventail de services médicaux, des consultations de routine et des soins préventifs aux hospitalisations et aux interventions complexes, l’assurance maladie contribue à promouvoir une population plus saine et plus productive. De plus, en atténuant les risques financiers liés aux urgences médicales imprévues, elle procure un sentiment de sécurité et de bien-être aux individus et à leurs familles (FINKELSTEIN et al., 2012).
Le programme assistance médicale aux indigents Il s'agit d'un exemple significatif d'assurance maladie destinée aux populations socio-économiquement vulnérables aux États-Unis. Créée pour fournir une couverture médicale aux personnes et aux familles à faibles revenus, assistance médicale aux indigents Ce programme offre un réseau de soutien essentiel aux personnes qui, autrement, n'auraient pas les moyens de se faire soigner. Son importance est d'autant plus grande pour les populations vulnérables, car il améliore non seulement l'accès aux soins, mais contribue également à alléger la pression financière en réduisant les dépenses médicales à la charge du patient et les dettes qui en découlent.
Aux États-Unis, plusieurs États mettent en œuvre des politiques régionales associées à assistance médicale aux indigents, comme ce fut le cas dans l'État de l'Oregon en 2008. Le régime d'assurance maladie de l'Oregon (OHP) a été créé en tant que programme d'exemption fédéral (renonciation) des règles traditionnelles de assistance médicale aux indigents, composé de deux programmes distincts : OHP Standard et OHP Plus. OHP Standard est un programme d’extension de assistance médicale aux indigents Ce programme vise à couvrir les adultes à faibles revenus qui ne sont pas automatiquement admissibles à l'OHP Plus (destiné aux femmes enceintes, aux personnes handicapées et aux familles inscrites à d'autres programmes sociaux). La version standard du programme a été mise en œuvre par tirage au sort, ce qui a permis de mesurer son impact sur la couverture. assistance médicale aux indigents à plusieurs égards.
- Contexte de mise en œuvre des politiques
Le programme OHP Standard s'adresse aux adultes de 19 à 64 ans résidant en Oregon, citoyens américains ou immigrants légaux, n'ayant pas bénéficié d'une assurance maladie pendant six mois, dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté fédéral et dont le patrimoine est inférieur à 2 000 $. Ce programme offre une couverture complète sans participation financière du patient, incluant les services médicaux, les médicaments sur ordonnance, les hospitalisations importantes, les services de santé mentale et de traitement des toxicomanies, les soins palliatifs et certains équipements médicaux durables. Il ne couvre cependant pas les soins ophtalmologiques ni les soins dentaires non urgents. Les soins sont principalement assurés par des organismes de gestion de soins, avec des cotisations mensuelles allant de 0 à 20 $ selon le revenu. À son apogée en 2002, environ 110 000 personnes étaient inscrites au programme OHP Standard, mais en raison de restrictions budgétaires, celui-ci a été fermé aux nouvelles inscriptions en 2004.
En 2008, face à une baisse des inscriptions et à des contraintes budgétaires, l'État a décidé de rouvrir le programme à 10 000 adultes supplémentaires. Une campagne de sensibilisation a été menée et une liste d'attente a été créée, permettant l'inscription par téléphone, fax, courrier, en ligne ou en personne. En cinq semaines, 89 824 personnes ont été ajoutées à la liste. De mars à septembre 2008, l'État a procédé à huit sélections aléatoires, retenant 35 169 personnes issues de 29 664 foyers pour faire une demande d'adhésion au programme OHP Standard. Environ 30 % des personnes sélectionnées se sont inscrites avec succès, tandis que les autres n'ont pas fourni les documents requis ou ont été jugées inéligibles en raison de leurs revenus. Les inscrits pouvaient rester dans le programme indéfiniment, à condition de confirmer leur éligibilité tous les six mois.
- Détails de l'évaluation
Cette étude a utilisé une combinaison de données administratives et d'une enquête postale pour évaluer l'impact de la norme OHP. L'enquête a été envoyée en sept vagues entre juillet et août 2009 à la quasi-totalité des personnes sélectionnées par tirage au sort et à un nombre approximativement égal de personnes non sélectionnées. L'enquête initiale a nécessité trois tentatives d'envoi postal, ce qui a permis d'obtenir un taux de réponse de 36 %. Afin d'améliorer ce taux, un protocole plus intensif a été appliqué à environ 30 % des non-répondants, comprenant des relances supplémentaires, des envois postaux et des contacts téléphoniques. Ce protocole intensif a permis d'obtenir un taux de réponse supplémentaire de 22 % pour les personnes concernées, aboutissant à un taux de réponse effectif de 50 % après pondération par l'inverse de la probabilité d'inclusion dans le sous-échantillon de suivi intensif.
Outre l'enquête principale, les données ont été comparées à celles de deux enquêtes antérieures quasi identiques menées auprès de la même population : une enquête initiale réalisée environ un an après la randomisation et une enquête menée six mois plus tard, à mi-chemin entre l'enquête initiale et l'enquête principale. Cette dernière a été appliquée à un sous-échantillon de 20 % de l'échantillon utilisé dans les deux autres enquêtes et a obtenu des taux de réponse de 45 % et 42 %, respectivement. Ces données initiales ont principalement servi à construire des variables de type « liste de tirage au sort » permettant d'examiner l'équilibre démographique, avant randomisation, entre les groupes de traitement et de contrôle.
De plus, des documents administratifs de l'État ont été obtenus concernant l'historique complet des inscriptions. assistance médicale aux indigents Les données des participants inscrits sur la liste de loterie, depuis avant le tirage jusqu'en septembre 2009, ont été recueillies. Ces données ont servi de principal indicateur de couverture d'assurance. Les dossiers administratifs relatifs à l'historique des prestations des programmes ont également été obtenus. Bon alimentaire e Aide temporaire aux familles dans le besoin (TANF) des participants. Les résultats ont été mesurés à partir de la date de notification de la sélection jusqu'à fin septembre 2009, soit une période d'observation moyenne de 16 mois après la notification et de 14 mois après l'approbation de la couverture pour les personnes inscrites avec succès au programme OHP Standard. Si une personne obtenait une assurance par tirage au sort, la couverture était appliquée rétroactivement à quelques jours après l'envoi de la demande par l'État, généralement un mois après la date de notification et un mois avant la date d'approbation.
- Méthode
L'étude a utilisé la méthode des moindres carrés ordinaires (MCO) pour estimer l'intention de traiter (ITT) et évaluer l'impact du gain à la loterie OHP Standard. Cette méthode a comparé les résultats entre le groupe de traitement (gagnants de la loterie) et le groupe témoin (personnes non sélectionnées). Des variables telles que la taille du ménage et la vague d'enquête ont été prises en compte pour contrôler les caractéristiques observables entre les groupes. Outre les variables principales, l'étude a inclus des covariables supplémentaires liées à la loterie afin d'accroître la robustesse des analyses, en contrôlant des facteurs tels que les caractéristiques démographiques des participants, les mesures des résultats avant randomisation et le tirage spécifique.
Par la suite, l'étude a utilisé la méthode des moindres carrés à deux étapes (2SLS) pour estimer l'effet moyen local du traitement (LATE) lié au fait d'être assuré par assistance médicale aux indigents par le biais du programme OHP Standard. Pour la première étape de cette régression, la probabilité d'être assuré a été estimée à partir du résultat du tirage au sort du programme. Des modèles linéaires ont été utilisés pour toutes les estimations, même pour les résultats binaires. Les erreurs types des modèles ont été regroupées par identifiant de ménage, puisque le traitement a été effectué au niveau du ménage.
Les données de l'enquête ont été pondérées afin de tenir compte du plan d'échantillonnage et de garantir la robustesse des résultats face à différentes méthodes de pondération. Les variables analysées comprenaient les effets du programme sur le recours aux services hospitaliers et aux soins médicaux, les pratiques de prévention, le stress financier lié aux dépenses de santé et la perception de leur propre santé.
- Principaux résultats
Les résultats relatifs à l'effet (LATE) de l'accès à assistance médicale aux indigents Les études menées dans le cadre du programme OHP Standard ont révélé une augmentation du recours aux services hospitaliers et aux soins médicaux. Les personnes du groupe traité ont connu une augmentation de 2,1 points de pourcentage de la probabilité d'hospitalisation, principalement pour des admissions non urgentes. On a observé une augmentation proportionnelle d'environ 20 % du nombre de journées d'hospitalisation, de 40 % du montant total facturé et de 45 % du nombre d'interventions, cette dernière augmentation étant statistiquement significative. L'analyse a également montré une augmentation significative du recours aux services hospitaliers pour les maladies cardiaques, mais n'a constaté aucun effet notable sur la qualité des soins ambulatoires ou hospitaliers. Par ailleurs, aucune différence significative n'a été observée dans la proportion de patients se rendant dans les hôpitaux publics par rapport aux hôpitaux privés.
Concernant les soins médicaux, les estimations ont montré que l'assurance est associée à une augmentation significative de la consommation de médicaments sur ordonnance et des consultations externes : le nombre de médicaments prescrits a augmenté de 15 % et les consultations externes de 55 %. Aucun impact significatif n'a été observé sur le recours aux urgences ni sur les hospitalisations. Globalement, l'assurance a entraîné une augmentation des dépenses de 778 $ par an, soit environ 25 % de plus que dans le groupe témoin. Par ailleurs, l'assurance a amélioré l'adhésion aux soins préventifs recommandés, augmentant le dépistage du cholestérol et du diabète d'environ 10 points de pourcentage et les mammographies et frottis cervico-vaginaux d'environ 18 points de pourcentage.
Les résultats montrent que l'assurance maladie est associée à une augmentation non significative, sur le plan statistique, de la pression financière globale, mesurée par diverses formes de stress financier telles que la faillite, la saisie immobilière, les jugements, les recouvrements et les retards de paiement. Cependant, on observe une réduction significative de 4,8 points de pourcentage de la probabilité que les factures impayées soient envoyées en recouvrement, notamment les factures médicales, ce qui indique un impact positif de l'assurance maladie sur ce point précis. De plus, les mesures du stress financier obtenues grâce aux données d'enquête révèlent une diminution statistiquement significative des dépenses médicales à la charge du patient, des difficultés à payer les factures non médicales dues aux dépenses médicales et du refus de soins médicaux en raison de dettes médicales, ce qui reflète des avantages financiers directs pour les assurés. Ces résultats suggèrent que… assistance médicale aux indigents Elle procure des avantages substantiels aux bénéficiaires, non seulement en matière de santé, mais aussi sur le plan financier.
Les résultats indiquent que l'assurance maladie est associée à des améliorations statistiquement significatives de sept indicateurs de santé auto-déclarés, notamment une plus grande probabilité pour les individus de déclarer être en bonne, très bonne ou excellente santé, et une réduction de la probabilité de recevoir un diagnostic de dépression. Ces améliorations correspondent à une augmentation moyenne de 13 points de pourcentage de la santé auto-déclarée positive, soit une hausse de 25 % par rapport au groupe témoin. De plus, on observe une amélioration de l'accès perçu aux soins et de la qualité perçue des soins reçus d'environ 32 %. Compte tenu de la nature subjective des réponses, les auteurs soulignent qu'il est difficile de déterminer dans quelle mesure ces résultats reflètent des améliorations de la santé physique objective ou une augmentation globale du bien-être perçu. Malgré les craintes initiales qu'un contact accru avec le système de santé puisse entraîner une perception de la santé moins favorable en raison du diagnostic de nouveaux problèmes de santé, les résultats ne suggèrent pas que cet effet l'emporte sur les effets positifs perçus de l'assurance maladie.
- Leçons de politique publique
Cette étude a examiné l'impact du programme OHP Standard sur les bénéficiaires à faible revenu de l'Oregon qui ont ensuite été inscrits à une assurance maladie. assistance médicale aux indigentsAu moyen d'une analyse explorant le plan expérimental randomisé du tirage au sort d'admissibilité au programme, les effets de l'assurance sur divers indicateurs ont été analysés, notamment l'utilisation des services de santé, les questions financières et les perceptions des soins de santé parmi les bénéficiaires.
Les résultats indiquent une augmentation significative de la probabilité d'hospitalisations non urgentes, suggérant une sensibilité potentielle des bénéficiaires aux coûts. Par ailleurs, l'assurance est associée à une augmentation substantielle de la consommation de médicaments prescrits et des consultations externes, témoignant d'un meilleur accès aux soins de santé primaires. L'étude a également examiné l'impact de l'assurance maladie sur les indicateurs de stress financier, révélant une réduction statistiquement significative de la probabilité de recouvrement des factures médicales et du nombre moyen de recouvrements. Bien qu'aucune diminution globale du stress financier n'ait été observée, les résultats suggèrent que l'assurance peut alléger le fardeau financier lié aux soins de santé, notamment en matière de facturation médicale. De plus, une amélioration de la qualité perçue des soins et de l'accès aux soins a été constatée, reflétant une réaction positive des bénéficiaires à l'égard de l'assurance.
Cette étude souligne l'importance des politiques d'assurance maladie qui, en plus d'améliorer l'accès aux soins, réduisent les obstacles financiers perçus, contribuant ainsi à la sécurité financière et à la qualité des soins pour les populations à faibles revenus. Ces données sont essentielles pour mieux cibler les politiques publiques visant à accroître l'accès aux services pour les populations socio-économiquement vulnérables.
Références
FINKELSTEIN, A. et al. L'expérience d'assurance maladie de l'Oregon : preuves de la première année*. Le Journal trimestriel d'économie, v. 127, non. 3, p. 1057-1106, 1er août 2012.
