Chercheur principal : Bruno Benevit
Auteurs : Amy Finkelstein, Nathaniel Hendren et Erzo FP Luttmer
Titre original: La valeur de Medicaid : interprétation des résultats de l'expérience sur l'assurance maladie en Oregon
Lieu de l'intervention : États Unis
Taille de l'échantillon : 75000 adultes
Secteur: Santé
Variable principale d'intérêt : Couverture santé
Type d'intervention : Admissibilité à la couverture d'assurance maladie
Méthodologie: OLS
Résumé
L'analyse du bien-être en lien avec les programmes de santé est un sujet crucial en matière de politique de santé. Par conséquent, l'observation de la disposition des bénéficiaires à payer pour les services est fondamentale pour l'évaluation des programmes de santé. Dans ce contexte, cette étude a examiné la pertinence de l'extension de ces politiques en analysant une expérience menée dans l'État de l'Oregon. Medicaid, Destiné aux adultes à faibles revenus non assurés, ce programme a permis d'obtenir des estimations stables des transferts attendus grâce à différents modèles élaborés par les auteurs. assistance médicale aux indigents Les bénéficiaires ont bénéficié de diverses approches, tandis que les estimations de la valeur ajoutée de la protection contre les risques ont présenté une plus grande variabilité. De plus, la recherche a révélé que la majorité des dépenses du programme ne sont pas directement liées aux coûts opérationnels, mais plutôt au transfert de ressources.
- Problème de politique
Plusieurs études publiées ont cherché à évaluer la forme réduite des impacts de assistance médicale aux indigents Plusieurs aspects liés au bien-être, tels que l'accès aux soins, la santé elle-même et l'exposition aux risques, sont concernés. Cependant, peu d'études ont tenté d'estimer directement l'impact de ces programmes sur le bien-être, négligeant ainsi une valeur essentielle qui leur est associée. De ce fait, l'évaluation du montant que les bénéficiaires seraient disposés à payer pour les services et la mesure des transferts monétaires potentiels sont souvent négligées.
En l'absence de fonctionnement du marché, l'analyse empirique du bien-être découlant de l'assurance maladie publique pour les adultes à faibles revenus peut s'avérer complexe, faute d'accès aux prix des contrats. Cette limitation empêche toute analyse du bien-être fondée sur des estimations de la disposition à payer initiale, déduites des choix contractuels, comme c'est souvent le cas sur les marchés de l'assurance maladie privée, et impose le recours à d'autres stratégies empiriques.
- Contexte de mise en œuvre des politiques
O assistance médicale aux indigents Il s'agit du plus important programme d'assurance maladie destiné aux populations socio-économiquement vulnérables des États-Unis, mis en œuvre en partenariat avec tous les États du pays. En termes de dépenses publiques, les ressources allouées au programme ont dépassé 550 milliards de dollars américains en 2015. Selon le TANF (Aide temporaire aux familles nécessiteuses, 2016), le assistance médicale aux indigents Il dispose d'un budget nettement supérieur à celui de plusieurs autres programmes aux États-Unis, tels que le programme d'aide alimentaire SNAP (70 milliards de dollars US), le crédit d'impôt pour revenu économiquement viable EITC (70 milliards de dollars US), le revenu de sécurité supplémentaire SSI (60 milliards de dollars US) et l'aide financière en espèces (30 milliards de dollars US).
Concernant plus particulièrement l'Oregon, l'expansion de assistance médicale aux indigents Dans cet État, le programme s'adressait aux adultes non assurés à faibles revenus, c'est-à-dire à toutes les personnes âgées de 19 à 64 ans dont les revenus étaient inférieurs à 100 % du seuil de pauvreté fédéral et qui n'étaient pas déjà automatiquement éligibles au programme. L'extension du programme offrait une couverture médicale complète, sans participation financière du bénéficiaire et avec des cotisations mensuelles nulles ou très faibles.
- Détails de l'évaluation
L’expérience d’assurance maladie de l’Oregon a été menée début 2008, suivie de l’expansion de assistance médicale aux indigents dans l'État. Cette expansion impliquait l'ouverture d'une liste d'attente, avec 30 000 personnes sur les 75 000 inscrites qui avaient demandé à rejoindre le programme sélectionnées au hasard, permettant ainsi l'identification d'un groupe de traités et d'un groupe témoin, tous deux adhérents (complais) au programme. Les deux groupes ont présenté un équilibre entre leurs caractéristiques. Les bénéficiaires sélectionnés ont eu accès à la couverture des services de santé fournie par assistance médicale aux indigents avec le paiement de primes ou de coûts partagés à des prix nuls ou insignifiants.
Cette expérience a fourni des estimations à partir d'une évaluation randomisée des effets de la couverture sur assistance médicale aux indigents chez les adultes à faible revenu et non assurés de l'État, fournissant une variété d'informations potentiellement pertinentes pour mesurer le bien-être (Finkelstein, Hendren et Luttmer, 2019).
L'absence d'études sur les consommateurs dans le contexte de l'Oregon a été abordée en utilisant proxiesPar exemple, la différence entre la consommation moyenne d'une population à faible revenu non assurée et les dépenses médicales déclarées par les participants à l'étude, en tenant compte d'un niveau de consommation minimal. Des analyses complémentaires ont porté sur les données de consommation d'un échantillon à faible revenu issu de l'Enquête sur les dépenses de consommation.
Au cours des deux premières années, les principaux résultats ont révélé que assistance médicale aux indigents Le programme a entraîné une augmentation globale du recours aux services de santé, notamment les consultations externes, les soins préventifs, les prescriptions de médicaments, les hospitalisations et les passages aux urgences. De plus, il a contribué à une meilleure santé perçue et à une réduction des cas de dépression. Cependant, aucun impact statistiquement significatif n'a été observé sur la mortalité ni sur les indicateurs de santé physique. assistance médicale aux indigents Elle a réduit le risque de dépenses médicales importantes pour les bénéficiaires, mais n'a pas eu d'impact économique ou statistique significatif sur l'emploi, les revenus ou la couverture d'assurance maladie privée.
- Méthode
L'étude a utilisé deux principales approches analytiques pour estimer la volonté de payer du bénéficiaire pour assistance médicale aux indigentsLes deux approches ont été appliquées à la couverture de assistance médicale aux indigents Dans le cadre de l'expérience sur l'assurance maladie en Oregon, les données directes des participants ont été utilisées pour mesurer leurs dépenses médicales, leur recours aux soins et leur état de santé général. La sélection aléatoire des participants a permis d'estimer les effets causaux de assistance médicale aux indigents sur diverses mesures de santé. À cette fin, un modèle de fonction d'utilité individuelle a été initialement établi de sorte qu'elle augmente (soit positivement affectée) en fonction (i) de la consommation de biens et services non médicaux et (ii) de la santé, cette dernière étant affectée par la consommation de soins de santé.
La première approche, dite d'information complète, nécessitait une spécification détaillée d'une fonction d'utilité normative et des estimations des effets causaux de assistance médicale aux indigents La répartition de tous les éléments de cette fonction exige l'observation de tous ses arguments, avec et sans assurance. Cette approche ne nécessitait pas une modélisation précise du budget établi par le programme, ce qui permettait d'intégrer des frictions telles que les biais comportementaux ou les frictions informationnelles. Cependant, la forte demande d'information a nécessité une spécification exhaustive des impacts de… assistance médicale aux indigents dans tous les éléments de la fonction d'utilité pour une mesure précise.
La seconde approche, appelée optimisation, réduit les exigences de mise en œuvre considérées dans l'approche de l'information complète en formulant deux nouvelles hypothèses : assistance médicale aux indigents Le programme affecte les individus exclusivement par son impact sur leur contrainte budgétaire, ce facteur étant paramétré. On suppose que les individus disposent des capacités et des informations nécessaires pour optimiser leur comportement. En spécifiant la fonction d'utilité marginale par rapport à un seul argument, il a été possible d'évaluer les impacts marginaux du programme sur d'autres arguments potentiels de cette fonction. Pour les inférences concernant les modifications non marginales de l'ensemble budgétaire, comme la couverture d'une personne non assurée par le programme, ce dernier a pu être évalué. assistance médicale aux indigentsUne hypothèse statistique supplémentaire a été utilisée pour interpoler entre les estimations locales de l'impact marginal de la générosité du programme.
Les paramètres de ces modèles ont été estimés en fonction des dépenses hospitalières, notamment les coûts médicaux (médicaments sur ordonnance et services hospitaliers), les dépenses médicales personnelles et leur coût. La principale mesure de santé a consisté en la conversion de la santé auto-évaluée en années de vie ajustées sur la qualité (AVAQ), à partir d'estimations existantes des AVAQ associées à différents niveaux de santé auto-évaluée.
Ainsi, deux termes ont été identifiés : (i) un terme de transfert de ressources perçu par le bénéficiaire et reçu par celui-ci, et (ii) un terme d’« assurance pure » mesurant le bénéfice d’une réaffectation de ressources neutre au regard de la contrainte budgétaire, compte tenu des différents états du paramètre de santé. Toutes les estimations de l’impact de assistance médicale aux indigents Il s’agissait des effets du traitement moyen local (LATE) pour les participants au programme sélectionnés par randomisation.
- Principaux résultats
Les résultats des estimations de la fonction d'utilité ont révélé que le coût brut de assistance médicale aux indigents En Oregon, le coût pour les bénéficiaires s'élevait à 3 600 $ par an. Concrètement, le coût net du programme était de 1 448 $, résultant de la somme de l'augmentation moyenne des dépenses médicales (879 $) et de la réduction des dépenses médicales à la charge du patient (569 $). Ces chiffres indiquent que le coût des dépenses à la charge du patient était de 0,21 et qu'environ 60 % des dépenses publiques… assistance médicale aux indigents Ces montants représentent un transfert à des tiers. En utilisant la méthode d'optimisation par approximation linéaire, un terme de transfert de 661 $US a été estimé, variant entre une limite inférieure de 569 $US et une limite supérieure de 752 $US lorsque l'approximation linéaire n'était pas prise en compte.
En analysant les résultats de l'approche d'information complète, les auteurs ont estimé que les bénéficiaires de assistance médicale aux indigents Ils seraient indifférents entre les avantages du programme et la consommation de 1 675 $US en autres biens et services, ce qui démontre leur disposition à payer pour ces avantages. De plus, en ventilant ce montant entre la valeur dépensée en consommation et la valeur associée aux gains de santé, il a été constaté que seulement 80 % proviennent de l’impact sur la consommation (1 381 $US contre 294 $US associés à la santé). Selon la valeur de la composante liée à la santé dans l’évaluation de… assistance médicale aux indigentsLa composante de transfert représente entre un tiers (569 $ US) et la moitié (863 $ US) de sa valeur selon l’approche de l’information complète.
Les valeurs de ces estimations variaient peu selon les différentes mesures de consommation considérées. L'analyse de la sensibilité des résultats, prenant en compte différentes mesures des paramètres, a révélé que la disposition des bénéficiaires à payer pour les services de santé variait entre 0,5 et 1,2 dollar par dollar du coût net de ces services.
- Leçons de politique publique
L'analyse du bien-être lié aux biens non échangeables est fondamentale pour mesurer l'efficacité d'une politique publique. Une telle analyse présente des difficultés d'application, ce qui signifie que les avantages de... assistance médicale aux indigents Le fait que ses bénéficiaires soient souvent ignorés dans la littérature académique. Cet article propose d'évaluer, à travers des modèles paramétrés, comment l'expansion de assistance médicale aux indigents dans l'État de l'Oregon, pour les adultes à faible revenu sans assurance.
L'étude a révélé que assistance médicale aux indigents Il est préférable de le comprendre comme comportant deux volets distincts : un produit d’assurance maladie subventionné pour les personnes à faibles revenus et un transfert à des organismes externes qui, autrement, subventionneraient les soins médicaux des personnes à faibles revenus non assurées. Il a été constaté que 40 % des dépenses publiques consacrées à ce programme sont allouées à ce programme. assistance médicale aux indigents Ces chiffres correspondent à la prise en charge des coûts que ces bénéficiaires auraient dû supporter s'ils n'étaient pas assurés, et le solde (60 centimes) représente un transfert à ces tiers. Ces résultats soulignent l'importance de poursuivre les recherches sur l'impact économique immédiat et final de ces transferts.
Références
FINKELSTEIN, A.; HENDREN, N.; LUTTMER, EFP La valeur de Medicaid : interprétation des résultats de l'expérience d'assurance maladie de l'Oregon. Journal d'économie politique, v. 127, non. 6, p. 2836–2874, 2019.
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DES ÉTATS-UNIS. Données financières du programme fédéral TANF et du ministère de l'Éducation des États pour l'exercice 20152016.
